Identificare

Infecția cu Herpes simplex (HSV) este o infecție virală caracterizată prin simptome locale și sistemice, latente și recurente localizate la poarta de intrare. Există două virusuri Herpes simplex, HSV1 și HSV2; care produc sindroame clinice distincte în funcţie de poarta de intrare, respectiv, mucoasa orală sau genitală.

 Infecţia primară cu HSV1 apare în general în copilărie la nivel oral, poate fi uşoară şi inaparentă. Semnele dispar dar virusul rămâne latent. Datorită unui stimul care variază de la persoană la persoană,infecţia poate reapărea (recidiva).<a^[1]Cernescu C., Virusologie medicala, Ed Medicala 2008^[2]CDC, Heymann D.L., Manual de management al bolilor transmisibile. 2012

Manifestări cliniceîn infecţia cu HSV1:

• gingivostomatită herpetică,
• herpes labial,
• herpes genital.<a^[3]Cernescu C., Virusologie medicala, Ed Medicala 2008^[4]CDC, Heymann D.L., Manual de management al bolilor transmisibile. 2012 Clinic există mai multe sindroame de herpes genital:

1. Herpes genital primar: cu leziuni locale ce durează 3-6 săptămâni
2. Herpes genital non-primar: la un pacient care prezintă anticorpi pentru HSV2, manifestările sunt asemănătoare cu episoadele recurente
3. Herpes genital recurent: manifestările sunt mai uşoare, leziunile persistă 3-10 zile
4. Herpes genital asimptomatic: pacient care prezintă anticorpi anti HSV1, fără simptome de herpes în antecedente; 2/3 dintre femeile seropozitive au dobândit infecţia asimptomatic.^[5]Greene MF, Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore T.Creasy and Resnik`s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Elsevier, 2008, ...continue^[6]*** Medscape. 2017 Genital Herpes in Pregnancy. Accesat la: http://emedicine.medscape.com/article/274874-overview

 

Infecţia primară cu HSV2 are mai multe forme clinice:

• vulvovaginită,
• cervicită,
• endometrită,
• uretrită,
• herpes perianal,
• panariţiu herpetic,
• faringită herpetică,
• meningită herpetică.

La gravidă:

Toate femeile gravide trebuie întrebate dacă au un istoric de herpes genital. La începutul travaliului, toate femeile trebuie întrebate cu atenție despre simptomele herpesului genital, inclusiv simptomele prodromale (de început), toate femeile trebuie examinate cu atenție pentru leziunile herpetice.

 

Atenţie! Femeia infectată cu HSV poate dezvolta leziuni infecţioase pentru nou-născut pe perioada travaliului.

 

Femeile fără simptome sau semne ale herpesului genital pot naşte pe cale vaginală. Cu toate că cezariana nu elimină complet riscul transmiterii HSV la nou-născut, femeile cu leziuni herpetice genitale recurente la debutul travaliului trebuie să nască prin cezariană pentru a reduce riscul infecției neonatale cu HSV.^[7]https://www.cdc.gov/std/tg2015/herpes.htmTraget=”_blank”rel=”noopener”>*** CDC, 2015 Sexually Transmitted Diseases ...continue

1. Primoinfecțiala gravidă în prepartum (sau cu 1 lună înaintea nașterii) are risc de herpes neonatal de 50-75%.
2. Recurență la gravidă în prepartum (sau cu o lună înainte de naștere) are risc de herpes neonatal de 2-5%.
3. Antecedente de herpes genital la gravidă sau partener, fără leziuni genitale în prepartum dau un risc de herpes neonatal de 1 la 1.000 de naşteri.
4. Absența antecedentelor de herpes genital și a leziunilor genitale în prepartum la gravidă dau un risc de herpes neonatal de 1 la 10.000 de naşteri.

În cazul în care prepartum (sau cu o luna înainte de naștere) are loc primoinfecţia sau o recurență, protocolul este de a se efectua cezariană.

Riscul transmiterii la făt este semnificativ mai mare în cazul femeilor care dobândesc infecţia cu HSV1 sau HSV2 în cursul sarcinii comparativ cu cele care au o infecţie cronică ce se reactivează la naştere, 25-50% vs. <1%.(1,2,5) De aceea, 50-80% din cazurile de herpes neonatal sunt provenite de la mame care se infectează în timpul sarcinii, spre sfârşitul acesteia.

 

Herpesul congenital definit cainfecţie prenatală a fătului cu HSV este extrem de rar şi se soldează frecvent cu moartea fătului în uter. Cei care supravieţuiesc au următoarele manifestări:

• erupţie veziculoasă,
• afecţiuni oculare (corioretinită, microftalmie, cataractă),
• afecţiuni neurologice (calcificăriintracerebrale, microcefalie, convulsii, encefalomalacie),
• retard de creştere,
• tulburări în dezvoltarea psihomotorie.

 

La nou-născutul din mamă infectată cu HSV:

• Herpesul neonatal este o problemă majoră.
• 50% dintre nou-născuţii la care s-a confirmat infecţia prin realizarea de culturi celulare pentru izolare virală nu prezintă leziuni tipice pe piele sau mucoase.
• Estimarea frecvenţei infecţiei herpetice este supusă erorilor.
• Majoritatea infecţiilor herpetice neonatale se produc prin contactul fătului cu secreţiile materne, în timpul traversării canalului de naştere.
• Se estimează că 70-85% dintre HSV neonatal este cauzat de HSV2, însă nou-născutul poate fi infectat cu HSV1, care reprezintă aproximativ 1/3 din etiologia infecţiilor herpetice genitale.
• Infecţia cu HSV2 are un prognostic mai prost decât cea cu HSV1.
• Primoinfecţia herpetică a nou-născutului este întotdeauna simptomatică şi se manifestă în primele 4 săptămâni postpartum sub 3 forme diferite: ^[8]CDC, Heymann D.L., Manual de management al bolilor transmisibile. 2012^[9]Kimberlin DW, Baley J, Committee on Infectious Diseases, et al. Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital ...continue

 

1. Skin, eye, mouth (SEM)

• Afectarea pielii, a ochilor şi a gurii.
• SEM este cea mai frecventă, cea mai caracteristică şi cea mai uşor de diagnosticat formă de HSV neonatal.
• Apare de la naştere sau în zilele2-7.
• La nivel cutanat apar vezicule în buchet la nivelul zonei de prezentaţie.
• La nivelul ochilor apare conjunctivită sau keratoconjunctivită herpetică.
• La nivelul cavităţii bucale apar gingivostomatită şi faringită herpetică.
• Fără tratament, această formă se poate transforma în următoarele două forme.

2. Afectarea sistemului nervos central

• Debutează după a 11-a zi de viaţă cu un tablou de meningo-encefalită severă:
• febră,
• iritabilitate,
• sindrom encefalitic (letargie, convulsii, bombarea fontanelei, opistotonus)
• Poate evolua până la comă după 2-3 zile.
• În LCR există modificări ce pot sugera diagnosticul: pleiocitoza, albuminorahie, interferon
• În ciuda iniţierii tratamentului, peste 50% dintre copiii cu această formă prezintă sechele neurologice:
  • tulburări de dezvoltare,
  • epilepsie,
  • orbire,
  • dizabilităţi cognitive.

3. Herpesul neonatal diseminat se manifestă ca o septicemie bacteriană, cu afectări pluriviscerale, de care este nediferențiabil clinic.

• Rata de mortalitate este foarte mare, 30%-50%, chiar cu terapie antivirală.
• Debutul este necaracteristic, cu febră, refuzul sânului, apnee, peteşii, icter, hipoglicemie, acidoză, ce evoluează către afectare multiorganică:
  • afectare SNC,
  • hepatită necrozantă,
  • pneumonie interstiţială,
  • miocardită,
  • enterocolită,
  • coagulare intravasculară diseminată (CID),
  • şoc.
• 50% din cazuri sunt diagnosticate prin prezenţa unor erupţiieritemato-veziculoase considerate patognomonice.(1,2,5)

 

Diagnosticul infecţiei cu HSV la gravidă:

• În cazul infecţiei simptomatice la gravidă, diagnosticul este clinic, bazat pe aspectul leziunilor.
• De cele mai multe ori însă, prezentările nespecifice sau manifestările uşoare necesită un diagnostic de certitudine, cu importanță în managementul sarcinii şi evaluarea riscului de transmitere a infecţiei la făt.

 

Metodele de diagnostic ale infecţiei cu HSV sunt:

1.  Diagnosticul virusologic

• Izolarea HSV în culturi celulare – gold standard (standard de aur), însă metoda nu se poate utiliza în infecţiile asimptomatice.
• Evidenţierea antigenelor virale cu anticorpi monoclonali marcaţi fluorescent sau enzimatic (IFD, ELISA) – nu poate diagnostica infecţiile asimptomatice.
• Evidenţierea ADN HSV prin PCR – poate diagnostica infecţiile asimptomatice. Cea mai utilă metodă de diagnostic este detectarea ADN HSV prin PCR.^[10]Cernescu C., Virusologie medicala, Ed Medicala 2008^[11]CDC, Heymann D.L., Manual de management al bolilor transmisibile. 2012

2. Diagnosticul serologic

• Este folosit pentru a detecta anticorpii anti HSV când celelalte tehnici sunt ineficiente sau inaccesibile.
• Într-o infecţie cu HSV, diagnosticul serologic este util numai în cazurile de mai jos:
  • diagnosticul primoinfecţiei prin evidenţierea seroconversiei sau detectarea anticorpilor anti HSV de tip IgM specifici,
  • diagnosticul excreţiei asimptomatice,
  • diagnosticul encefalitelor herpetice,
  • femeile gravide sunt partenerele persoanelor cu leziuni active, astfel sunt supuse riscului de a se infecta de la parteneri,
  • diagnostic retrospectiv prin detectarea anticorpilor anti HSV de tip IgG specifici.
• Există teste serologice care nu diferenţiază între cele două tipuri de virusuri dar şi teste specifice de tip (ELISA sau Western Blot – test de referinţă). Totuşi, diagnosticul specific de tip nu este esenţial deoarece schema de tratament nu diferă.<a^[12]Cernescu C., Virusologie medicala, Ed Medicala 2008^[13]CDC, Heymann D.L., Manual de management al bolilor transmisibile. 2012

 Diagnosticul histopatologic:

• citodiagnosticul Tzanck sau testul Papanicolau (test rapid şi ieftin, dar nespecific şi subiectiv în funcţie de evaluator).

 

Diagnosticul infecţiei la nou-născut:

• Dacă fătul a fost expus la HSV perinatal, se vor recolta secreţii din conjunctivă, orofaringe şi rect în primele 24-48 de ore postpartum.
• Nou-născutul va fi investigat imagistic cerebral şi testat oftalmologic.
• Orice rash vezicular la un nou-născut trebuie investigat pentru infecţie herpetică.
• În 50% din cazuri, rash-ul vezicular este absent, de aceea toţi copiii mai mici de 4 săptămâni cu infecţia SNC sau sindrom septic trebuie evaluaţi pentru HSV, preferabil prin
• În cazul nou-născuţilor cu febră şi pleiocitoză, este recomandat PCR din LCR pentru detecția ADN-ului HSV.(1,2,5)

 

Nota bene. În acest document nu a fost tratat in extenso diagnosticul de laborator în infecția cu HSV ci s-au punctat câteva elemente legate de sarcină și nou-născut. Pentru diagnosticul complet al acestei infecții, cei interesați, se vor adresa medicilor infecţionişti.

 

Agentul infecțios

HSV1 şi HSV2 aparţin familiei Herpesviridae, subfamilia Alfaherpesvirinae. Caracteristica acestei familii este latența. Odată ce virusul intră prin leziuni cutanate la nivelul celulelor epiteliale ale mucoaselor sau epiteliului, persistă în stare latentă în ţesuturile nervoase unde migrează:

• HSV1 persistă de obicei în ganglionul trigeminal şi determină leziuni orofaciale,
• HSV2 are drept sediu frecvent ganglionul lumbosacral şi afectează zona genito-anală.

Ambele tipuri pot determina leziuni în oricare din cele 2 zone şi nu se pot diferenţia clinic.(1)

 

Incidenţa şi prevalența

• Numărul real al persoanelor infectate cu HSV este mult mai mare decât al celor diagnosticate tocmai datorită existenţei într-o proporţie mare a pacienţilor infectaţi asimptomatici.
• Studii realizate de Prof. Univ. Dr. Costin Cernescu estimează că aproximativ 20% din populatia Bucureştiului este seropozitivă pentru HSV2, procentul fiind mai mare la femei şi crescând cu vârsta după 15 ani. Foarte important este că numai un sfert dintre cei seropozitivi pentru HSV2 au un herpes genital simptomatic, iar în cazul femeilor, procentul este mai mare. (1)
• În ultimii ani, herpesul genital a devenit una dintre cele mai frecvente boli cu transmitere sexuală, înregistrând creşteri alarmante ale incidenţei astfel, în SUA, 1 din 5 adulţi este infectat.
• În SUA, 2% dintre femei fac herpes genital în timpul sarcinii, iar 25-65% dintre femeile însărcinate au infecţie genitală cu HSV1 sau HSV2. Mai multe studii au raportat o incidenţă a herpesului neonatal de 8, 12, 31, 60 cazuri la 100.000 de naşterişi aproximativ 1500-2000 de cazuri noi anual. (5,11)
• La nivel mondial, 50-90% dintre adulţi prezintă anticorpi circulanţi împotriva HSV; infecţia cu HSV 1 are loc înainte de 5 ani. Infecția cu HSV2 poate apărea de obicei odată cu începerea vieţii sexuale.

 

Sursă

Omul infectat este singura sursă.(2)

 

Modalitate de transmitere

• Cel mai frecvent mod de transmitere este contactul cu saliva unui purtător de HSV1.
• Alte căi de transmitere:
  • Contactul direct cutaneo-mucos cu o leziune herpetică ulcerată,
  • Contactul cu secreţiile provenite de la excretorii asimptomatici HSV (salivă, secreţii genitale),
  • Trecerea copilului prin canalul de naştere,
  • Autoinoculare: transportat prin intermediul degetelor de la leziuni bucale către zona genito-anală sau ochi (mai frecvent la copii),
  • Transmiterea prin intermediul obiectelor contaminate (posibilă, dar foarte rară datorită sensibilităţii virusurilor la condiţiile mediului extern),
  • Transplacentar (mai rar),
  • Postpartum (5%, prin contactul cu mama sau cadrele medicale purtătoare de leziuni herpetice sau excretoare asimptomatice).(1,2,5,11)

 

Grupe de risc

• Nou născuţii din mame infectate genital cu HSV în timpul sarcinii, spre sfârşitul acesteia.
• Personalul din domeniul sănătăţii care vine în contact cu excretorii asimptomatici de virus herpetic.
• Riscul de transmitere de la o mamă infectată la nou-născuți este:
  • ridicat (30% -50%) în rândul femeilor care dobândesc herpes genital în apropierea nașterii,
  • scăzut (<1%) la femeile cu istorii prenatale de herpes recurent sau care dobândesc genital HSV în prima jumătate a sarcinii (8,9).
• Copii în general. (2)

 

Perioada de incubație

De la 2 la 12 zile.<a^[14]Cernescu C., Virusologie medicala, Ed Medicala 2008^[15]CDC, Heymann D.L., Manual de management al bolilor transmisibile. 2012

 

Perioada de contagiozitate

2 – 7 săptămâni după infecţia primară. Virusul se poate elimina intermitent la nivelul mucoaselor (excreţie asimptomatică). În cazul recurențelor, virusul se poate elimina până la 7 zile după ce au dispărut leziunile. (2)

 

Profilaxie

La gravidă:

• Cele mai multe mame de nou-născuți care dobândesc herpes neonatal nu au istorii de herpes genital evident clinic. (7,8)
• Rata mare a infecţiilor asimptomatice cu HSV şi nediagnosticate pune în dificultate prevenirea.
• Pentru a scădea numărul de cazuri cu infecţie HSV neonatală, ţinta este identificarea mamelor ”la risc”, iar primul pas constă în determinarea cât mai precoce a statusului serologic al gravidelor.
• De la prima vizită prenatală trebuie obţinut istoricul infecţiei cu HSV de la ambii parteneri.
• Femeile cu antecedente de HSV negative şi mai ales cele care au un partener cu istoric pozitiv, trebuie sfătuite să nu întreţină raporturi sexuale în timpul recurențelor şi să folosească prezervativul pe toată perioada sarcinii, chiar dacă partenerul nu are leziuni active.
• Femeile care nu cunosc că au herpes genital trebuie să fie sfătuite să evite contactul vaginal în timpul celui de-al treilea trimestru cu parteneri cunoscuți sau suspectați de herpes genital.
• Femeile gravide fără herpes cunoscut ar trebui sfătuite să se abțină de la sexul oral receptiv în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină cu parteneri cunoscuți sau suspectați că au herpes oro-labial.(7,8,9,10)
• Gravidele seronegative HSV2 trebuie retestate prepartum, mai ales în următoarele situaţii:
  • travaliul se declanşează prematur,
  • membranele se rup prematur,
  • apare o întârziere în dezvoltarea intrauterină a fătului.
• Se recomandă ca femeile cu episoade recurente frecvente sau cu leziuni active în apropierea naşterii să primească tratament profilactic cu aciclovir.
• Pentru orice femeie care prezintă semne de infecţie HSV, la declanşarea travaliului se recomandă examinarea atentă a vulvei, vaginului şi colului uterin.
• Testele serologice specifice de tip, pot fi utile pentru identificarea femeilor însărcinate cu risc de infecție cu HSV și trebuie asigurată consilierea de orientare privind riscul de a se infecta cu herpes genital în timpul sarcinii.  (7,8,9,10)

La nou-născut

• Cea mai eficientă metodă de prevenire a infecţiei HSV neonatale este evitarea expunerii fătului la leziunile herpetice primare, riscul de transmitere este mai scăzut în cazul leziunilor recurente.
• Se recomandă naşterea prin cezariană.
• Se vor evita aplicarea de electrozi fetali pe scalp pentru monitorizare în timpul travaliului sau aplicarea forcepsului, întrucât acestea cresc riscul de transmitere a HSV.
• Nou-născuţii din mame cu leziuni genitale herpetice active trebuie izolaţi şi trataţi cu aciclovir.
• Deoarece herpesul neonatal poate fi dobândit postnatal, se recomandă ca mamele, membrii familiei, personalul medical cu leziuni herpetice active (orale sau oriunde pe piele) să evite contactul direct cu nou-născutul.
• Prevenirea herpesului neonatal depinde atât de prevenirea achiziționării infecției genitale la femeia gravidă în timpul sarcinii, cât și de evitarea expunerii nou-născutului la leziunile herpetice. Deoarece riscul pentru herpes este cel mai mare la nou-născuții femeilor care dobândesc herpes genital în ultimul trimestru al sarcinii, aceste femei ar trebui să fie consultate atât de medicul ginecolog cât şi specialistul în boli infecțioase. (7,8,9,10)

 

Vaccinare

În prezent nu există vaccin.(1,2,5)

Naşterea la femeia infectată cu HSV 

Toate gravidele care prezintă suspiciune de infecţie herpetică genitală sau simptome prodromale trebuie supuse operaţiei de cezariană, chiar dacă membranele sunt intacte.(11)

Alăptare

Dacă mama prezintă leziuni perimamelonare există pericolul transmiterii virusului la nou născut.(2)

Tratament

Aciclovir şi derivați de aciclovir.(1)

 

BIBLIOGRAFIE

1. Cernescu C., Virusologie medicala, Ed Medicala 2008
2. CDC, Heymann D.L., Manual de management al bolilor transmisibile. 2012
3. Greene MF, Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore T.Creasy and Resnik`s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Elsevier, 2008, In: Herpes Simplex Infection.
4. Vlădăreanu R., Afecțiunile medicale asociate sarcinii. Infomedica, Bucuresti, 1999, p.279.
5. *** CDC, 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Accesat la: https://www.cdc.gov/std/tg2015/herpes.htm
6. Kimberlin DW, Baley J, Committee on Infectious Diseases, et al. Guidance on management of asymptomatic neonates born to women with active genital herpes lesions. Pediatrics 2013;131:383–6.
7. Brown ZA, Selke S, Zeh J, et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997; 337:509–15.
8. Pinninti SG, Kimberlin DW. Maternal and neonatal herpes simplex virus infections. Am J Perinatol 2013; 30:113–9.
9. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, et al. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003; 289:203–9.
10. Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991; 324:1247–52.
11. *** Medscape. 2017 Genital Herpes in Pregnancy. Accesat la: http://emedicine.medscape.com/article/274874-overview