INFECTIA CU VIRUSUL VARICELO-ZOSTERIAN (VVZ)

VARICELA/ HERPES ZOSTER

 

Identificare 

            Virusul varicelo-zosterian determină două boli distincte:

 

• Varicela (vărsatul de vânt) apare ca primoinfecţie.
  • Varicela este una din bolile copilăriei la persoanele nevaccinate. Vaccinul se poate face începând cu vârsta de un an.
  • Unii copii vaccinaţi pot face forme mitigate, uşoare, de varicelă.
  • La adult, boala poate avea complicaţii grave (pneumonie, encefalită) și poate fi uneori fatală. (13)
  • Ca boală acută, varicela se caracterizează prin febră și rash vezicular generalizat, pruriginos, cu 250-500 leziuni în diferite stadii de evoluţie.
  • Caracteristică este apariţia leziunilor în valuri și la nivelul scalpului. Leziunile se pot cantona atât pe tegumentul liber cât și pe cel acoperit și deasemenea și pe mucoase. (12)
• Zona zoster (herpesul zoster), apare datorită latenţei virusului în organism ca recurență.
  • Zona zoster este o manifestare locală a reactivării infecţiei cu virusul VVZ latent în rădăcinile ganglionilor dorsali.
  • Apare la 10-20% din persoanele infectate cu VVZ.
  • Erupţia este tipică şi unilaterală și afectează un singur dermatom.
  • Leziunile sunt identice cu cele din varicelă.
  • Erupţia durează 7-10 zile şi se vindecă în 2-14 săptămâni.
  • Complicaţiile apar în 30% din cazuri, nevralgia post-herpetică fiind cea mai frecventă. (13)

 

La gravide

• Cel mai frecvent, infecţia este simptomatică.
• Există o fază prodromală cu cefalee, febră şi stare generală alterată, urmată de apariţia unei erupţii alcătuite din macule care evoluează rapid către papule şi vezicule.
• Leziunile apar în valuri timp de 6-10 zile.
• Pot apărea complicaţii, cea mai frecventă este pneumonia, iar mai rare sunt encefalita, miocardita, hepatita sau glomerlonefrita. (1)
• Zona zoster a gravidei care se transmite intrauterin fătului, este asociată cu herpes zoster la copil. (13)

 

La nou-născut

• Dacă infecţia cu VVZ apare la 10 – 14 zile postnatal există riscul de a face varicelă generalizată severă.
• La nou-născuţii ale căror mame dezvoltă varicelă cu 5 zile anterior sau două săptămâni după naştere și care nu primesc imunoglobulină VZIG sau terapie antivirală rata mortalităţii poate ajunge la 30%. (2,3)
• Consecinţele infecţiei asupra fătului depind de momentul infectării.
• Contractarea infecţiei în primul şi al doilea trimestru de sarcină conduce la sindromul de varicelă congenitală.
• Infecţia precoce în sarcină, săptămânile 0 – 12, poate să fie asociată cu moarte fetală.
• Dacă infectarea gravidei are loc cu 2 săptămâni înainte de naştere apare varicela neonatală.
• Dacă nou-născutul dezvoltă varicelă la 10 – 14 zile de la naştere este considerată infecţie intrauterină, reprezentând perioada de incubaţie. Rata de mortalitate este mai scăzută. (4)
• Ocazional la nou-născutul din mamă cu zona zoster apare o erupţie variceliformă la scurt timp după herpes zoster și rareori apare o erupţie secundară de zoster după varicelă. (13)

 

Sindromul de varicelă congenitală

• Cazurile de varicelă congenitală au fost raportate cu precădere când mama a fost infectată înainte de săptămâna 20 de sarcină, riscul fiind de 1-2%.
• Riscul cel mai mare este între săptămânile 13-20.
• Se manifestă clinic prin:
  • hipoplazia membrelor,
  • afectare neurologică,
  • afectare oculară,
  • manifestări cutanate. (5)
• Anomaliile neurologice constau în:
  • microcefalie,
  • hidrocefalie,
  • atrofie cerebrală,
  • retard mental.
• Afecţiunile oculare constau în:
  • corioretinită,
  • microftalmie,
  • cataractă.
• Pot apărea şi malformaţii ale tractului gastro-intestinal, genito-urinar şi cardio-vascular. (4)

 

Diagnosticul varicelei la femeia gravidă

• Se bazează în principal pe aspectul clinic.
• Metodele de confirmare includ:
  • izolarea virusului pe culturi celulare,
  • teste de imunofluorescenţă directă pentru detectarea antigenelor virale,
  • teste moleculare (PCR).
• Recoltarea produsului pathologic se realizează de la baza unei
• În era vaccinurilor este necesară uneori și identificarea tulpinilor tocmai pentru a face diferenţă dacă zona zoster apărută la o persoană vaccinată se datorează vaccinului sau infectării cu un virus sălbatic.
• Testele serologice, de detectie a anticorpilor, sunt utile în cazurile complicate sau studiile epidemiologice. Nu se realizează de rutină. Au dezavantajul că anticorpii anti VVZ de tip IgG devin detectabili la o săptămână de la debutul bolii. În plus în cazul utilizării tehnicii ELISA se înregistrează o rată crescută de rezultate fals negative (15-20%). Nu există teste validate pentru detectarea anticorpilor anti VVZ de tip IgM. În plus la unii subiecți care au trecut prin infecție poate persista un anumit titru de IgM. (6)

 

Diagnosticul la nou-născut (neonatal)

• Se pot utiliza teste serologice, de detectie a anticorpilor, bazate pe metode precum ELISA sau imunofluorescența indirectă. Au dezavantajul că au o sensibilitate scăzută în diagnosticul precoce și pot apărea reacții încrucișate cu HSV.
• Detectarea anticorpilor anti VVZ de tip IgM indică prezența infecției active.
• Metoda cu cea mai mare sensibilitate și specificitate este PCR, care are la bază amplificarea secvențelor de ADN viral. (7)
• PCR de la nivelul lichidului amniotic este metoda utilizată pentru determinarea transmiterii infecției la făt.
• Diagnosticul prenatal al infecției include și identificarea unor semne ecografice precum deformări ale membrelor, hidrocefalie / microcefalie, calcificări ale țesuturilor moi etc. (4)

 

Nota bene. În acest document nu a fost tratat in extenso diagnosticul de laborator în infecția cu VVZ ci s-au punctat câteva elemente legate de sarcină și nou-născut. Pentru diagnosticul complet al acestei infecții cei interesați se vor adresa medicilor infecţionişti.

 

Agentul infecțios

Virusul varicelo-zosterian (VVZ) este un virus ADN dublu catenar, aparținând subfamiliei alfa herpes virusurilor, familia Herpesviredae. (2,8,12)

 

Incidență și prevalență

• Varicela este o infecție endemică în toate țările.
• În regiunile temperate și în lipsa vaccinării aproximativ 90% din populație dezvoltă boala până la vârsta de 15 ani.
• În Europa de Vest incidența variază între 300 și 1291 la 100 000 locuitori, iar în est este de aproximativ 350. (10)

 

Sursa

Omul reprezintă singura gazdă cunoscută. (9)

 

Modalitate de transmitere

• Orice persoană infectată este contagioasă și transmite infecția.
• Infecția este înalt contagioasă și se transmite pe cale aeriană, prin nuclei de picătură sau prin contact direct cu fluidul de la nivelul veziculelor. (2)
• Transmiterea se poate face și indirect, cu obiecte recent contaminate cu lichid vezicular sau de pe mucoasele persoanelor infectate.
• Crustele din varicelă nu sunt infectante!
• Varicela este foarte contagioasă, cu transmitere de până la 100% față de zona zoster, rata de transmitere de până la 20 %.

 

Grupe de risc

• Orice persoană nevacccinată este susceptibilă.
• Susceptibili pentru infectare şi pentru dezvoltarea de forme grave sunt persoanele imunosupresate şi de aceea în cazul lor este recomandată vaccinarea. (9)
• Prezintă forme severe:
  • adulţii;
  • nou-născuţii ale căror mame nu sunt imune;
  • pacienţii cu leucemie sau alte forme de cancer;
  • pacienti imunosupresați.

 

Perioada de incubație

Perioada de incubaţie variază între 10 – 21 de zile, cu o medie de 14 – 16 zile, poate fi prelungită până la 28 de zile prin imunizare pasivă împotriva varicelei, este mai scurtă la imunodeprimaţi. (1)

 

Perioada de contagiozitate

• La varicelă, persoană infectată cu VVZ este contagioasă cu 2 zile înainte de aparitia erupţiei și până când toate leziunile sunt crustificate.
• La zona zoster, pacienţii sunt contagioşi o săptămână de la apariţia leziunilor.
• Indivizii susceptibili trebuie consideraţi infecţioşi 10 – 21 de zile de la expunere. (1)

 

Profilaxie

Vaccinare

• Varicela reprezintă una dintre principalele cauze prevenibile de deces în cazul copiilor.
• Vaccinarea oferă protecţie de 85%. (9)
• O metodă foarte bună de a preveni varicela în timpul sarcinii este vaccinarea femeilor susceptibile (care nu au avut varicelă).
• La femeile care doresc să rămână gravide, în cazul unui istoric negativ, se recomandă testarea serologică apoi vaccinarea, doar dacă se confirmă că nu au imunitate anti varicelă. (1)
• Vaccinul contra varicelei conţine virus viu atenuat.
• Se recomandă vaccinarea la 12-18 luni de viaţă cu o primă doză și apoi rapel până la 4 – 6 ani. Între doze trebuie să fie minim 3 luni.
• Pentru persoanele > 13 ani se recomandă două doze de vaccin la 4 – 8 săptămâni distanță. Cei cu o singură doză de vaccin sunt susceptibili de a face infecţii cu simptomatologie minimă.
• Vaccinarea în timpul sarcinii nu este recomandată, având în vedere că nu există studii despre efectele asupra fătului.
• O femeie care se vaccinează nu trebuie să rămână gravidă în următoarea lună. Totuşi dacă acest lucru se întâmplă, riscul fetal este considerat mic şi nu reprezintă o indicaţie pentru oprirea sarcinii. (11)
• Organizația mondială a sănătății recomandă vaccinarea tuturor lucrătorilor în domeniul sănătăţii sau cel puţin a celor care vin în contact cu grupe de risc crescut, precum nou-născuţii sub 28 de săptămâni şi cu o greutate sub 1000 de grame. (8)
• Vaccinarea în primele 3 zile de la un contact infectant poate preveni apariţia bolii sau diminua simptomatologia.

 

Administrare de imunoglobuline împotriva varicelei (VZIG sau VariZIG)

• Dacă o gravidă susceptibilă la virus este expusă la VVZ se recomandă administrarea de imunoglobuline specifice (imunoglobulina anti varicela zoster VZIG sau VariZIG) preparate din plasma donatorilor de sânge normali cu titruri crescute de anticorpi anti VVZ, în primele 72 – 96 ore de la expunere, după aceasta perioadă nu există studii asupra eficacităţii. (2)
• Imunoglobulinele se pot administra şi nou-născuţilor ale căror mame au semne de varicelă cu o săptămână înainte de naştere sau la 2 – 3 zile după naştere. (7)
• Mamele şi nou-născuţii cu varicelă sau posibil infectaţi trebuie izolaţi.
• Nu este recomandat tratament în cazul varicelei neonatale dacă erupţia mamei a apărut cu mai mult de 7 zile înainte de naştere. (13)

 

Naşterea la femeia infectată cu VVZ

Se realizează pe cale naturală

 Alăptare

Nu există contraindicaţii.

Tratament

• Toate gravidele cu varicelă trebuie tratate.
• Tratamentul presupune administrarea de aciclovir 800 mg de 5 ori pe zi sau valaciclovir 1g de 3 ori pe zi.
• Pneumonia este o complicație gravă a varicelei. La observarea primelor semne de pneumonie, trebuie administrat aciclovir 10-15 mg/kgc la 8 ore, pe cale intravenoasă.
• Aciclovirul scade replicarea virală și reduce riscul de transmitere transplacentară a infecției.
• Nou-născuții cu varicelă pot fi de asemenea tratați cu aciclovir pe cale intravenoasă. (1,4)

 

 BIBLIOGRAFIE

1. Gardella C, Brown ZA. Managing varicella zoster infection in pregnancy. Cleve Clin J Med. 2007; 74(4):290-6.
2. Shrim A, Koren G, Yudin MH, Farine D. Management of varicella infection (chickenpox) in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2012; 34(3):287-92.
3. Ramachandra S, Metta AK, Haneef NS, Kodali S. Fetal varicella syndrome. Indian J Dermatology Venereol Leprol. 2010; 76(6):724.
4. Lamont RF, Sobel JD, Carrington D, Mazaki‐Tovi S, Kusanovic JP, Vaisbuch E, Romero R. Varicella‐zoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG. 2011; 118(10):1155-62.
5. Sauerbrei A. Preventing congenital varicella syndrome with immunization. CMAJ. 2011; 183(3):E169-70.
6. Smith CK, Arvin AM. Varicella in the fetus and newborn. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 Aug; 14(4):209-17.
7. Sauerbrei A, Wutzler P. Neonatal varicella. J Perinatol. 2001; 21(8):545-9.
8. Biskupska M, Małecka I, Stryczyńska-Kazubska J, Wysocki J. Varicella—a potential threat to maternal and fetal health. Ginekologia Polska. 2017; 88(1):13-9.
9. Wang L, Zhu L, Zhu H. Efficacy of varicella (VZV) vaccination: an update for the clinician. Ther Adv Vaccines. 2016; 4(1-2):20-31.
10. European Centre for Disease Prevention and Control. Varicella vaccination in the European Union. Stockholm: ECDC; 2015.
11. Sur DK, Wallis DH, O’Connell TX. Vaccinations in pregnancy. Am Fam Physician. 2003; 68(2):299-304.
12. Cernescu C., Virusologie medicala, Ed Medicala 2008
13. CDC. Heymann D.L., Manual de management al bolilor transmisibile. 2012