Identificare
CMV este un virus frecvent întâlnit, ce afectează populația din orice categorie de vârstă. CMV determină o infecție latentă, frecvent asimptomatică. Infectia cu acest virus scapa adesea nediagnosticata. Primoinfecția are loc în copilărie și CMV persistă toată viața în stare latentă, fără a se replica; dar in anumite condiții se poate reactiva. Se estimează că 50-80% dintre adulții sunt infectați cu CMV până la împlinirea vârstei de 40 de ani. CMV este cea mai frecventă infecție congenitală virala, și cea mai frecventă cauză virală a retardului mental, dar și principala cauză nongenetică a surdității neuro-senzitive. Cea mai severa forma de boala apare la 5-10% dintre sugarii infectati intrauterin. Acestia prezinta semne si simptome de boala generalizata severa, implicand in primul rand sistemul nervos central si ficatul. Letargia, convulsiile, icterul, petesiile, purpura, hepatosplenomegalia, corioretinita, calcificarile intracerebrale si infiltratele pulmonare pot aparea initial. Supravietuitorii prezinta retard mental, microcefalie, handicap motor, pierderea auzului. Infectia fetala poate aparea in timpul infectarii primare (prima data) a mamei si atunci riscul transmiterii este foarte mare sau in timpul reactivarii infectiei (riscul de transmitere maternofetala este mai mic).
Primoinfecția este însoțită de viremii repetate, CMV putând trece astfel transplacentar.
Dacă primoinfecția are loc înainte ca femeia sa rămână însărcinată, riscul de a transmite virusul citomegalic fătului este de 1%.
Infecția gravidei este cel mai frecvent asimptomatică. În cazul în care este simptomatică, primoinfecția (infectia primara) la gravidă se poate manifesta sub mai multe forme:
a.) Sindrom febril prelungit, cu febră mare (38-40˚C), în platou, ce persistă peste 15 zile
b.) Sindrom mononucleozic non-Epstein Barr: febră, adeno-hepato-spleno-megalie, limfomonocitoză cu limfocite atipice
c.) Hepatită subclinică (citoliză hepatică fără icter)
Dintre sarcinile cu infecție CMV confirmată, numai 10-20% dintre feți vor avea manifetări clinice la naștere.
Mamele care sunt seropozitive înainte de sarcină pot transmite fătului CMV în cursul reactivării virusului existent în formă latentă în organism (în special în glandele salivare) sau reinfectării cu o nouă tulpină. Infecțiile transmise astfel sunt de obicei asimptomatice și mai puțin severe, atât pentru mamă, cît mai ales pentru făt, determinând sechele în cazul a 0,2-2% dintre copii.
Vârsta sarcinii la momentul primoinfecției are un efect important asupra transmiterii intrauterine și asupra simptomatologiei la naștere.
Deși riscul transmiterii CMV la făt este mare în trimestrul III, nou-născuții sunt asimptomatici atât la naștere cît și mai târziu.
Per total, 80-90% dintre nou-născuții infectați cu CMV sunt asimptomatici la naștere.
Dintre cei asimptomatici, 10-15% vor manifesta tulburări în dezvoltare, în special surditate. Corelând cu vârsta sarcinii la care a avut loc primoinfecția, 30% dintre nou-născuții din mame infectate în primul trimestru vor dezvolta sechele neurologice, și 15% dintre nou-născuții din mame infectate mai târziu în cursul sarcinii.
Infecția CMV simptomatică, se manifestă în 50% din cazuri cu splenomegalie izolată, icter și/sau peteșii, iar restul de 50% din cazuri se prezintă cu manifestarea numită clasic ”Boala cu incluziuni citomegalice a nou-născutului” ce include semne și simptome pluriviscerale și neurologice:
|
|
|
|---|---|---|
Prognosticul este prost pentru nou-născuții simptomatici: mortalitatea este aproximativ 30% și 80% dintre supraviețuitori manifestă sechele: surditate, afectare oculară, dizabilități intelectuale, retard în dezvoltarea psihomotorie.
Surditatea neuro-senzitivă este detectată la peste 60% dintre nou-născuții cu infecție CMV congenitală simptomatică, fiind progresivă până totală.
Copiii cu infecție CMV congenitală simptomatică trebuie urmăriți periodic prin efectuarea unor teste de screening pentru auz, vedere și dezvoltare psihomotorie.
Transmiterea infecției în timpul nașterii este foarte rară și fie este asimptomatică, fie se manifestă cu un sindrom asemănător mononucleozei infecțioase.
Diagnosticul infecției CMV la gravidă
Infecția CMV maternă este frecvent asimptomatică, de aceea, diagnosticul clinic este aproape imposibil.
- Diagnosticul serologic
În majoritatea cazurilor, seroconversia maternă este suficientă pentru diagnosticul infecției primare. Aceasta se definește ca modificarea titrului de anticorpi IgM de la negativ la pozitiv, sau o creștere de 4-6 ori a tirtrului IgG într-o perioadă de 6-8 săptămâni.
Surprinderea seroconversiei este singura dovadă certă de primoinfecție.
Totuși, există dificultăți în confirmarea serologică a primoinfecției CMV, astfel, IgM anti-CMV pot persista mai multe luni după primoinfecție, pot apare în cursul reactivărilor și nu apar întotdeauna la primoinfecție.
Testul de aviditate a IgG anti-CMV pentru antigenele virale poate stabili tipul infecției, recentă (aviditate scăzută), respectiv veche (aviditate mare).
Tehnica de diagnostic cu cea mai mare acuratețe este Western Blot.
- Diagnosticul virusologic
Se realizează prin izolarea virusului în culturi celulare și/sau evidențierea ADN viral prin PCR în diferite produse patologice. Prezența viremiei implică un risc crescut de transmitere transplacentară, însă, nu exclude posibilitatea de a nu se transmite, deoarece primoinfecția este caracterizată de o perioadă scurtă de viremie.
Deasemenea se poate efectua si aprecierea cantitativa a antigenemiei pp65, prezenta antigenului pp65 este similara cu prezenta virusului in sange.
Diagnosticul infecției CMV la făt (intrauterin)
În cazul confirmării infecției CMV materne este important să se evalueze riscul transmiterii la făt.
Ecografia perinatală poate fi utilă, identificând anomalii structurale sau de creștere ce pot sugera o infecție fetală simptomatică.
Anomalii ecografice sugestive pentru infecția CMV congenitală: ventriculomegalie, microcefalie, hiperecogeniatea intestinelor, hepatosplenomegalie, calcificări intracerebrale, retard de creștere intrauterină, volum anormal al lichidului amniotic, mărirea placentei, ascită și hidrops fetal. Aceste modificări nu sunt specifice pentru CMV. În plus, numai 15% dintre feții infectați cu CMV vor prezenta aceste anomalii. Totuși, prezența acestora la o femeie însărcinată cu infecție CMV primară confirmată este extrem de sugestivă pentru infectarea fătului.
În situațiile în care este detectată infecția maternă în prima jumătate a sarcinii sau sunt prezente anomalii ecografice sugestive pentru CMV, se poate recurge la amniocenteză pentru confirmarea infecției fetale, însă nu mai devreme de 21 de săptămâni când pot apare rezultate fals negative (rinichii fetali nu pot excreta virusul în cantitate suficientă pentru a fi detectat).
La efectuarea amniocentezei se vor realiza culturi virale și PCR, care în cazul în care sunt pozitive nu pot stabili impactul asupra fătului. Pentru mai multe informații despre prognostic se pot realiza RT-qPCR și detectarea trombocitopeniei fetale.
Diagnosticul infecției CMV la nou-născut
Postnatal, infecția CMV trebuie confirmată prin izolarea virusului în urină și/sau salivă în primele 10 zile de viață. Se mai poate diagnostica prin evidențierea CMV în LCR prin PCR sau evidențierea CMV în placentă.
Diagnosticul serologic este supus unor erori, căci numai 70% dintre nou-născuții infectați au anticorpi IgM pozitivi.
Trebuie reținut că un diagnostic pozitiv de infecție congenitală cu CMV nu echivalează cu afectarea fătului, cunoscut fiind că 80-90% dintre feți sunt asimptomatici la naștere.
Agentul infectios
Virusul herpetic uman 5 (beta) – CMV uman, din subfamilia Betaherpesvirinae, familia Herpesviridae; include 4 genotipuri majore si multe tulpini.
Incidenta si prevalenta
În SUA, aproximativ 30-50% dintre femei nu sunt infectate cu CMV, iar 1-4 din 100 de femei care nu au fost infectate cu CMV fac primoinfecția în timpul sarcinii. Riscul de transmitere la făt este de 30-40%. În țările dezvoltate, infecția CMV congenitală are o incidență de 0,3-2,4 cazuri la 100 de nașteri.
In tarile in curs de dezvoltare situatia nu este bine definita insa prezenta anticorpilor serici anti CMV la adultii tineri poate ajunge pana la 100%.
Sursa
Rezervorul natural este strict uman, tulpinile de la animal nu pot infecta omul.
Cel mai frecvent femeile neinfectate pot contacta infectia de la copiii infectati.
Modalitate de transmitere
Transmiterea presupune existența unui contact interuman apropiat. Rata de transmitere este crescută în locuințele cu copii mici sau centrele pentru copii; în centrele pentru copii rata excreției virusului citomegalic poate ajunge la 70% în cazul copiilor cu vârste cuprinse între 1 și 3 ani.
Căile de transmitere sunt: respiratorie (cea mai frecventă), sexuală, prin salivă, lapte matern sau urină, transplacentară, prin transfuzii sangvine sau transplant de organ.
Pentru femeile însărcinate, cele mai frecvente căi de contaminare cu CMV sunt contactul sexual și contactul cu urina și saliva copiilor infectați.
Grupe de risc
Adulti tineri care nu au intrat inca in contact cu virusul.
Femei gravide care lucreaza in centre de ingrijire ale copiilor mici, crese, gradinite, scoli primare.
Sugari seronegativi care primesc lapte de la o mama surogat infectata.
Persoane care au suferit transfuzii de sange sau transplante de organ. Orice persoana cu imunosupresie: SIDA, cancer, boli autoimmune. Barbatii homosexuali cu multiplii parteneri.
Perioada de incubație
In infectia survenita de exemplu in urma unui transplant de organ sau transfuzii de sange este in jur de 3-8 saptamani. Infectia dobandita in timpul nasterii este demonstrabila la 3-12 saptamani dupa nastere.
Perioada de contagiozitate
Virusul este excretat in urina si saliva pentru mai multe luni si poate persista sau aparea episodic timp de mai multi ani dupa infectia primara. Dupa infectia neonatala, virusul poate fi excretat timp de 5-6 ani. Virusul odata intrat in organism persita toata viata, infectia este latenta. Mai putin de 3% din adultii sanatosi sunt excretori faringieni. Excretia apare odata cu imuonosupresia si imunodeficienta
Profilaxie
În absența existenței unui vaccin, atenția trebuie îndreptată către educarea pacienților ca mijloc principal de prevenire a infectării. Deoarece între 15 și 70% dintre copiii din centrele de îngrijire (grădinițe, creșe) sunt infectați cu CMV, prevenirea trebuie să se adreseze mamelor copiilor de vârstă mică. S-a demonstrat că femeile seronegative pentru CMV au un risc de 5-35 de ori mai mare de a dezvolta infecția dacă intră în contact cu copiii din aceste centre.
Cunoașterea susceptibilității personale de către femeile însărcinate realizată prin screening poate fi utilă în adoptarea strategiilor de prevenire a infecției cu CMV.
Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) recomandă ca toate femeile să fie educate cu privire la metodele de prevenire a infectării cu CMV. Totodată, recomandă manevrarea cu grijă a articolelor potențial infectate precum scutecele de unică folosință, și spălarea insistentă a mâinilor (cu apă și săpun timp de 15-20 de secunde) după contactul cu copiii de vârstă mică, în special după schimbarea scutecului, hrănirea copilului, ștergerea nasului copilului și manevrarea jucăriilor.
CDC confirmă recomandările ACOG și adaugă că femeile însărcinate ce au copii cu vârsta sub 6 ani trebuie sfătuite să nu utilizeze ustensilele pentru mâncat în comun, să nu împartă alimente sau băuturi cu copiii și să evite sărutarea copiilor pe obraz sau buze, să curețe jucăriile și toate suprafețele ce vin în contact cu urina și saliva copiilor. În ciuda acestor recomandări, un studiu recent al ACOG raportează că numai 44% dintre medicii obstetricieni-ginecologi își consiliază pacientele cu privire la prevenirea infecției cu CMV.
Deși CDC nu recomandă screeningul de rutină al femeilor însărcinate pentru CMV, admite că pentru femeile ce plănuiesc să rămână însărcinate screeningul de rutină al infecției cu CMV este util pentru a înțelege individual cât de multă atenție trebuie acordată măsurilor de prevenire a infecției cu CMV.
Motivele pentru care nu se recomandă screeningul femeilor însărcinate sunt: dificultate de obținere a unui diagnostic cu acuratețe mare în condițiile unei rate mari de rezultate fals-pozitive în cazul utilizării testelor din comerț pentru IgM, lipsa unui tratament eficient în timpul sarcinii, posibilitatea reinfectării sau reactivării în cazul femeilor seropozitive.
Sunt necesare efectuarea de teste suplimentare de confirmare a infecției primare (testul avidității sau Western blot) pentru a aprecia corect riscul fetal dar și specialiști care să ofere consiliere gravidelor pentru a preveni anxietatea ce poate rezulta din extinderea testelor de screening la nivel național.
Totodată trebuie evaluată corect și privită cu seriozitate gravitatea pe care o implică diagnosticarea unei infecții materne cu CMV și discutată opțiunea de terminare a sarcinii, bazată obligatoriu pe confirmarea certă a infecției fetale.
Vaccinare
In prezent nu exista un vaccin disponibil.
Administrare de imunoglobuline anti CMV
Este posibila administrarea de imunoglobuline anti CMV in combinatie cu medicamentele antivirale in cadrul tratamentului persoanelor imunodeprimate.
Nasterea la femeia infectata cu CMV
Infectia postnatala cu CMV poate apare la sugari nascuti din mame purtatoare de CMV in secretiile cervicale la nastere; astfel transmiterea virusului de la cervixul infectat la nastere este o modalitate comuna de infectie neonatala.
Transmiterea infecției în timpul nașterii este foarte rară și fie este asimptomatică, fie se manifestă cu un sindrom asemănător mononucleozei infecțioase.
Nu exista recomandarea de cezariana.
Alaptare
Virusul poate fi transmis la sugari prin laptele matern infectat, o sursa importanta de infectie, dar nu de boala, cu exceptia cazului in care laptele unei mame surogat este dat sugarilor seronegativi.
Tratament
Medicamentele de electie pentru profilaxia si tratamentul bolii CMV sunt ganciclovirul IVsi valganciclovirul, administrare orala. Un medicament controversat ramane Maribavir.
About Corneliu Zaharia
