Contract de cercetare CEEX nr. 164 / 2006

Directori de proiect: Dr. Mircea L.C. Panait (2006-2007) şi Prof. Dr. Dan Steriu (2007-2008)

Denumirea proiectului:

„Controlul transmisiei pe verticală a infecţiilor asociate sarcinii prin testarea gravidelor şi nou- născuţilor aplicând metode şi tehnici moderne de serologie şi biologie moleculară în vederea validării unui algoritm de diagnostic cost-eficient”

Dan Steriu, Mircea L.C. Panait, Mariana Pop, Dana Magdalena Caplan, Emilia Lupulescu, Dan Ionescu, Vasilica Ungureanu, Daniela Bădescu, Ani Ioana Cotar, Monica Bălteanu, Maria Petcovici

INCDMI Cantacuzino (INCDMIC, CO) – coordonatori: Prof. Dr. Dan Steriu (2006-2007) şi Dr. Mircea L.C. Panait (2007-2008)

şi Consorţiul proiectului CEEX 164 / 2006

Gabriel Bănceanu, Nicolae Poiană, Silvia Maria Stoicescu, Oana Toader, Doina Broscăuncianu, Alma Ştefănescu, Saba Nahedd

IOMC – Departamentul de Obstetrică-Ginecologie „Polizu” (IOMCDOGP, P1) – coordonator Prof. Dr. Gabriel Bănceanu

Bogdan Marinescu, Alina Popescu, Adrian Ioan Toma, Dorina Codreanu, Manuela Neagu

Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” (SCOGPS, P2) – coordonator

Prof. Dr. Bogdan Marinescu

1

INTRODUCERE

Infecţiile dobândite in utero sau la naştere reprezintă o cauză importantă de mortalitate neonatală şi contribuie semnificativ la morbiditatea primei copilării. Conceptul TORCH original grupa cinci infecţii congenitale cu o simptomatologie similară: manifestări cutanate (peteşii, purpură, icter) şi afecţiuni oculare (conjunctivită, retinite). Cele cinci infecţii sunt produse de Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, virusul rubeolei, citomegalovirus (CMV) şi herpes simplex virus (HSV) de tip 1 şi 2. Curând după descriere, acronimul s-a răspândit în medicina neonatală, screeningul de rutină al gravidelor la prima vizită prenatală devenind comun în multe ţări ale lumii. Valoarea testării titrurilor TORCH este însă discutabilă (suprautilizare, validarea rezultatelor, interpretare eronată), iar recunoaşterea infecţiei in utero şi perinatale este critică, de aceea s-a propus lărgirea sferei de patogeni incriminaţi şi a screeningului neo-natal pentru suspiciunea de infecţii congenitale. În ultimii 10 ani, tehnologia medicală a avansat, deci se impune diagnosticul de rutină al acestor afecţiuni. Problema cea mai dificilă, căreia ne-am propus să-i căutăm soluţii eficiente, este capacitatea limitată de a diagnostica corect infecţia maternă. Obiectivul principal al acestui proiect a fost formularea unui algoritm de depistare a infecţiilor asociate sarcinii şi transmisibile pe verticală prin aplicarea unor metode şi tehnici de serologie şi biologie moleculară cost-eficiente, în vederea reducerii mortalităţii neonatale şi a deciziilor eronate de înterupere a sarcinii.

În pofida atenţiei acordate pe plan mondial screeningului, profilaxiei antibiotice şi mana- gementului sepsisului cu debut precoce provocat de streptococii de grup B (SGB), mulţi nou-născuţi şi copii suferă consecinţele infecţiilor perinatale clasice, chiar în ţările dezvoltate. Alte infecţii, ca rubeola, varicela, mononucleoza, infecţiile cu herpes virusurile 6 şi 8, hepatita B beneficiază de diagnostic şi management mai eficient. Prin observaţii efectuate pe 3,8 milioane naşteri/an în SUA, au fost ierarhizate infecţiile materne, infecţiile fetale/neonatale, numărul de nou-născuţi infectaţi şi numărul de copiii simptomatici: pe primul loc la toate categoriile analizate s-a plasat sepsisul cu SGB, iar pe locul al doilea hepatita virală C, urmate de infecţia cu citomegalovirus şi herpesviroze. Motivele deficienţelor în diagnosticarea infecţiilor TORCH sunt speculative şi includ sărăcia simptomatologiei la mamă şi apariţia ei tardivă la copii (corioretinită, surditate, deficienţe mentale). Dimpotrivă, sepsisul datorat SGB poate fi prevenit prin identificarea riscului, screeningul tractului genital al mamei pentru portaj şi antibioprofilaxia relativ ieftină. Incidenţa infecţiei subclinice a mamei este peste 95% pentru CMV, Toxoplasma, virusul hepatitei B (VHB), parvovirusul B19, virusul Epstein-Barr, herpesvirusurile de tip 6 şi 8, SGB şi HIV; şi de 50-75% pentru varicelă, herpes simplex virus (HSV) şi sifilis. Apare clar dificultatea în care este pus obstetricianul când trebuie să stabilească riscul de infecţie perinatală cu ultimele trei microorganisme.

2

Toxoplasmoza, boală produsă de sporozoarul Toxoplasma gondii şi larg răspândită în populaţie este de regulă asimptomatică. La persoanele imunodeprimate şi gravidele cu primoinfecţie în timpul sarcinii, infecţia se poate manifesta clinic. Daca infecţia se produce în primul trimestru de sarcină, există posibilitatea (20%) de transmitere congenitală, consecinţa fiind moartea produsului de concepţie şi avortul. Dacă infecţia se produce spre sfârşitul sarcinii, şansele transmiterii congenitale sunt mai mari, copilul care se naşte prezentând imediat sau ulterior o patologie axată pe sistemul nervos central. Diagnosticul, complicat, scump şi de multe ori confuz, face ca deseori medicul clinician să ia decizii greşite legate de continuarea sarcinii. Forma acută generează complicaţii severe: convulsii, anemie, oftalmoplegie, encefalite, pneumonie, miocardite, limfadenopatii.

Primoinfecţia în timpul sarcinii, evidenţiată prin apariţia IgM specifice, poate cauza avorturi, naşteri premature, naşteri cu feţi morţi sau poate produce la nou-născut boli severe: retard mintal, hidrocefalie, boli oftalmologice, surzenie, dificultăţi de memorie. Anticorpii IgM anti-Toxoplasma apar la 2-3 săptămâni după primoinfecţie, iar titrul lor începe să scadă în următoarele 3-4 săptămâni, în timp ce apar anticorpii IgG. În prezent, diagnosticul serologic definitiv al infecţiei acute în timpul gestaţiei se poate face numai dacă probele perechi de seruri arată creşterea semnificativă a titrului IgG anti-T. gondii. Din păcate, la gravide nu se observă asemenea titruri în creştere deoarece nu se practică un screening sistematic pentru a detecta seroconversia. Rămâne de valoare testarea pentru aviditatea IgG pe o singură probă recoltată în primul trimestru de sarcină. Primoinfecţia cu Toxoplasma la gravide nu presupune automat transmiterea congenitală. Se recomandă depistarea antigenelor circulante, fie utilizând anticorpi monoclonali marcaţi, fie prin tehnici PCR. Determinarea prin PCR a ADN parazitar din lichidul amniotic reprezintă un instrument valoros de confirmare sau excludere a infecţiei fetale. Tratamentul gravidelor infectate şi al nou-născuţilor se asociază cu un prognostic favorabil.

Rubeola şi infecţia cu parvovirus B19 provoacă erupţii cutanate de intensitate medie şi artrită. Ambele pot leza fătul dacă mama este infectată în timpul sarcinii. Sindromul rubeolic congenital (SRC) apărut în primele 16 săptămâni de sarcină induce retard de creştere intrauterină, calcificări intracraniene, microcefalie, cataractă, defecte senzoriale, cardiace, hepatosplenomegalie, osteită. Dacă infecţia rubeolică apare în primele 12 săptămâni de sarcină, până la 90% din pacienţi au manifestări ale SRC; dacă infecţia apare la 12-16 săptămâni, riscul este de 20%, iar rubeola între 16-20 săptămâni induce numai risc scăzut de surditate.

Parvovirusul B19 (cea mai mică particulă virală cunoscută), agent cauzal al eritemului infecţios (a 5-a boală), poate provoca anemie fetală datorită tropismului pentru măduva şi ficatul fătului, iar în cele mai grave cazuri (de regulă când infecţia se produce în a doua jumătate a sarcinii), poate cauza

3

hidrops, miocardite şi deces fetal in utero. Variate studii au estimat că 3-14% din decesele intrauterine sunt asociate cu infecţia cu parvovirus B19. De notat că, spre deosebire de virusul rubeolic, parvovirusul B19 nu este teratogen.

Infecţia rubeolică maternă este confirmată serologic prin detecţia IgM specific şi poate fi detectată timp de circa 8 săptămâni de la debut. Într-o infecţie recentă pot apărea rezultate IgM fals- negative deoarece răspunsul în anticorpi IgM variază cu fiecare individ şi unii pacienţi nu pot produce cantităţi suficiente pentru a fi detectabile, deşi ei răspund cu anticorpi IgG detectabili. IgM pozitiv nu reflectă întotdeauna un rezultat specific. Raţiunile potenţiale pentru un răspuns imun nespecific ar fi calitatea serului, care poate conţine factori reactivi nespecifici, şi stimularea nespecifică a celulelor producătoare de anticorpi. Maturizarea IgG, exprimată prin indicele de aviditate, a fost sugerată ca marker de infecţie acută. Totuşi, un IgM pozitiv şi un indice de aviditate crescut, necesită urmărirea serologică pentru a verifica o posibilă infecţie acută. Reinfecţia maternă este greu de pus în evidenţă, fiind subclinică şi neasociindu-se cu viremie; de aceea, trebuie diagnosticată prin modificările în dinamică ale titrului anticorpilor IgG. În cazurile dificile, se poate recurge la detecţia prin PCR a virusului rubeolic în lichidul amniotic. Sugarii infectaţi congenital pot fi diagnosticaţi serologic pentru că produc IgM ca răspuns la propria infecţie, şi pot răspândi virusul mai multe luni), sau prin PCR pe exsudat faringian sau urină.

Tradiţional, infecţia cu parvovirus B19 este confirmată serologic prin detecţia IgM; dacă IgM specific este detectat în primele 20 săptămâni de sarcină, este necesară confirmarea printr-o metodă alternativă, ca seroconversia IgG sau imunofluorescenţa IgM specific. Totuşi, PCR s-a dovedit a fi mai sensibil şi poate fi folosit pentru detecţia ADN viral în caz de hidrops din lichid amniotic, ser matern sau ţesut placentar.

Infecţia cu citomegalovirus. Deşi majoritatea infecţiilor sunt diagnosticate rar deoarece virusul provoacă puţine simptome, indivizii care au intrat în contact cu CMV dezvoltă anticorpi specifici, persistenţi tot restul vieţii. Se poate testa o probă de sânge pentru prezenţa anticorpilor anti-CMV (retestare după 2 săptămâni), iar virusul se poate cultiva din urină, exsudat faringian, probe tisulare, dar testele sunt scumpe şi greu disponibile. Dacă o gravidă este diagnosticată cu infecţie cu CMV, transmiterea infecţiei la făt poate fi verificată prin amniocenteză şi recoltarea unei probe de sânge pentru analiză. Semnele evocatoare ale unei posibile infecţii a produsului de concepţie includ oligoamniosul, restricţie de creştere intrauterină şi hidrocefalia.

Gravidele sănătoase nu sunt la risc crescut de infecţie. În SUA, incidenţa infecţiei primare cu CMV oscilează între 0,7-4%. Gravidele infectate sunt rareori simptomatice, în schimb feţii lor sunt la risc

4

de infecţie congenitală. Rata medie de transmitere a infecţiei cu CMV la făt este de 40%. Dintre feţii infectaţi, numai 10% prezintă semne de boală după infecţia primară maternă. Pentru femeile care au fost infectate cu cel puţin 6 luni înainte de concepţie, rata infecţiei cu CMV a nou-născuţilor este 1% şi aceşti copii nu par afectaţi sever. Problemele potenţiale ale nou-născuţilor din mame infectate înaintea naşterii sunt: hepatosplenomegalia moderată; 80-90% vor suferi datorită complicaţiilor din primii ani de viaţă de surditate, afectare oculară şi diferite grade de retard mintal; 5-10% nu vor manifesta simptome la naştere dar vor dezvolta deficienţe auditive şi mintale sau probleme de coordonare. Atunci când infecţia cu CMV se transmite la naştere prin contactul cu secreţiile vaginale sau ulterior prin alăptare, aceste infecţii sunt paucisimptomatice sau asimptomatice pentru copil.

Diagnosticul serologic al infecţiei primare cu CMV se bazează pe detecţia anticorpilor specifici IgM. Dar prezenţa IgM anti-CMV nu se corelează întotdeauna cu infecţia primară, de aceea trebuie măsurată şi aviditatea IgG. Pentru diagnosticul serologic al primoinfecţiei cu CMV la gravide s-a pus problema dacă trebuie să se determine mai întâi anticorpii IgM şi dacă testarea este pozitivă să se măsoare apoi aviditatea IgG, sau să se determine întâi aviditatea IgG fără detecţia anticorpilor IgM şi s-a ajuns la concluzia că prima variantă este cea corectă.

Infecţia cu virusuri herpetice. Primoinfecţiile cu herpes genital la debutul sarcinii au fost corelate cu creşterea ratei avorturilor spontane, dar infecţia intrauterină cu herpes simplex este rareori urmată de infecţia persistentă şi deteriorarea fătului. De aceea, infecţia cu HSV nu reprezintă o indicaţie de întrerupere a sarcinii. Deşi herpes simplex virus poate fi dobândit înainte de naştere, modalitatea prevalentă de achiziţie este pasajul prin canalul matern infectat la naştere. Ameninţarea pentru copil este maximă la naştere şi în perioada neonatală, când poate duce la deteriorarea sistemului nervos central. Diagnosticul rapid se face în câteva ore prin imunofluorescenţă sau ELISA. Izolarea virusului din culturi celulare rămâne însă cea mai sensibilă metodă care permite caracterizarea (tipizarea) tulpinii. Investigaţiile prin ELISA pentru anticorpii IgG/IgM şi activitatea anticorpilor specifici HSV tip 2 diferenţiază infecţiile primare de cele secundare şi tranşează serodiagnosticul la mamă/copil. La copii, investigaţiile serologice pot demonstra răspunsul persistent prin anticorpi la o infecţie herpetică după împlinirea vârstei de 1 an, când anticorpii transferaţi transplacentar de la mamă nu mai sunt valabili.

Infecţiile cu Chlamydia trachomatis se transmit pe cale sexuală, fiind răspândite în populaţie mai ales la grupa de vârstă 20-35 ani (cu fertilitate maximă pentru femei). La gravidă infecţia poate determina avorturi spontane, sarcini ectopice şi endometrite postpartum. La nou-născut, infecţia cu C. trachomatis poate determina conjunctivită, pneumonie afebrilă subacută, infecţii oro-faringiene şi ale tractului genital. Conform recomandărilor OMS şi CDC Atlanta, gravidele infectate trebuie retestate la 3

5

săptămâni de la terminarea tratamentului. Se recomandă retestarea la 3-4 luni a tuturor celor care au avut o infecţie cu C. trachomatis. Investigaţiile cel mai frecvent recomandate gravidelor sunt cele serologice, cu toate că determinarea exclusivă a titrului de anticorpi, fără determinarea antigenului din probe recoltate din colul uterin, nu constituie o bază solidă pentru diagnosticul corect al infecţiei chlamydiene. Studiile efectuate în ţara noastră privind răspândirea infecţiilor uro-genitale cu C. trachomatis ilustrează acest fapt. Unul dintre acestea s-a efectuat în anul 2003 şi a arătat că aproximativ 3,4% din lotul studiat (femei cu vârste cuprinse între 19-39 ani) prezentau o infecţie cu C. trachomatis (determinare de antigen prin PCR automat şi testare imunoenzimatică a prezenţei antigenului specific). Un alt studiu efectuat în 2002-2003 (tot de instituţia coordonatoare a acestui proiect), a arătat prezenţa anticorpilor IgM şi IgG la 35% din femeile din grupa de vârstă 15-45 ani din lotul studiat (6.000 persoane testate prin ELISA).

Infecţia cu VHB este cauza principală de afectare hepatică acută şi cronică în întreaga lume, iar modalităţile de transmisie determină endemicitatea în populaţia generală. Agregarea familială a infecţiilor cronice este obişnuită în zonele endemice, transmisia verticală în perioada perinatală fiind calea majoră de transmitere. Hepatita B dobândită la începutul vieţii este urmată de infecţie persistentă, iar agregarea familială a infecţiei cronice este obişnuită. Dar, contribuţia relativă a transmisiei perinatale de la mamă la făt şi transmisia orizontală intrafamilială timpurie a infecţiei cu VHB rămâne deocamdată neclară. S-a constatat că variantele preS2-defective ale VHB se asociază cu afectarea hepatică activă. Mutaţiile în regiunea core ar fi un factor viral responsabil de declanşarea hepatitei fulminante deoarece antigenul core este o ţintă pentru limfocitele T citotoxice. Există studii care prezintă dovezi că o tulpină de VHB cu mutaţii specifice contribuie la apariţia hepatitei fulminante neonatale.

Infecţia cu VHC. Studiile epidemiologice efectuate în ultimii 10 ani au arătat că transmisia perinatală de la mama infectată şi transfuziile de sânge infectat reprezintă principalele rute de transmitere a hepatitei C la copii. După implementarea screeningului anticorpilor anti-VHC din sânge şi produse de sânge, hepatita C post-transfuzională a început să fie controlată în multe zone ale lumii, în care circulaţia virusului în copilărie este menţinută aproape în totalitate prin transmisia perinatală. Rata estimată a acestei transmisii este în medie de 5%, ea depinzând de factori ca viremia mamei, abuzul de droguri şi coinfecţia cu HIV.

Majoritatea infecţiilor transmise perinatal se cronicizează, asociindu-se cu afectare hepatică gravă (ciroză, carcinom hepatocelular). Una dintre caracteristicile infecţiei perinatale cu VHC este lipsa simptomatologiei clinic manifeste independent de variaţiile serice ale alaninaminotransferazei (ALT), care intră uneori în domeniul valorilor din hepatitele acute. S-a constatat că nivelurile ridicate de ALT în

6

primul an de viaţă se asociază cu şanse mari de clearance susţinut al ARN-VHC şi de remisiune biochimică. În privinţa diagnosticului precoce al infecţiei cu VHC transmise perinatal, trebuie efectuată o determinare de încărcare virală (ARN-VHC) în luna a treia de viaţă şi o determinare serologică a titrului de anticorpi anti-VHC la vârsta de un an şi jumătate.

Datele din literatură sunt contradictorii în privinţa influenţei genotipului viral asupra rezultatelor infecţiei. Regiunea hipervariabilă (HVR), regiunea amino-terminală a glicoproteinei E2 din structura VHC, este o ţintă majoră pentru anticorpii neutralizanţi şi imunitatea celulară. Transmisia verticală a virusului este confirmată de existenţa unei relaţii strânse între secvenţele HVR ale VHC ale mamei şi nou- născutului.

Genotiparea VHC este un instrument important pentru epidemiologie şi managementul pacienţilor ARN-VHC pozitivi, deoarece permite înţelegerea evoluţiei şi epidemiologiei virusului în relaţie cu aria geografică, vârsta, factorii de risc, gradul de afectare hepatică. Genotipuri virale distincte se asociază cu răspunsuri diferite la tratament ale pacienţilor, de aceea există un consens în privinţa determinării genotipului VHC ca parte a evaluării înaintea începerii tratamentului, pentru a putea modula durata acestuia. Schimbarea epidemiologiei moleculare a VHC poate avea un impact major asupra sănătăţii publice şi a managementului pacienţilor.

Streptococii de grup B (SGB) reprezintă cea mai frecventă cauză de sepsis neonatal şi obstetrical. Streptococii de grup B se găsesc în vaginul/intestinul a 15-40% din femeile sănătoase. Streptoccocus agalactiae este cauza principală a infecţiilor perinatale. În România, s-a realizat un singur studiu în Laboratorul Naţional de Referinţă pentru Streptococi din Institutul Cantacuzino (1990–1991): 33% din nou-născuţii pozitivi au prezentat semne de detresă respiratorie acută în primele 10 ore după naştere, mamele fiind pozitive pentru SGB. Nu există date privind portajul SGB la femei, implicaţiile în evoluţia sarcinii şi asupra stării de sănătate a nou-născuţilor în ţara noastră, întrucât nu există o strategie de supraveghere şi prevenire a infecţiei cu SGB la femeia gravidă şi la nou-născut. Pe plan internaţional se recunoaşte importanţa SGB în patologia materno-fetală şi sunt stabilite regulile de supraveghere şi prevenire a infecţiei.

Metodele de genotipare ca electroforeza în gel în câmp electric pulsatil (Pulsed Field Gel Electrophoresis = PFGE) şi analiza fragmentelor de restricţie endonucleazică, sunt folositoare pentru studiile epidemiologice dar nu identifică serotipurile. Testările bazate pe PCR sunt utilizate pentru detecţia şi genotiparea izolatelor SGB, dar este necesară punerea la punct pentru identificarea serotipurilor. Identificarea serotipului molecular al tulpinilor reprezintă o alternativă practică specifică a serotipării convenţionale SGB, care va facilita studiile epidemiologice.

7

Infecţia treponemică dobândită în cursul sarcinii poate induce avort spontan, retard de creştere intrauterină, deces in utero sau sechele grave ale nou-născutului infectat intrauterin (sifilis congenital). Tratamentul adecvat al gravidei previne apariţia acestor complicaţii, dar este dificil de realizat datorită deficienţelor privind diagnosticul prenatal. Screeningul de laborator al gravidelor în primul trimestru şi repetarea lui (cel puţin în ultimul trimestru de sarcină), este eficient din punct de vedere al costurilor şi permite clinicianului să instituie imediat tratamentul în funcţie de stadiul infecţiei. Riscul prematurităţii, mortalităţii perinatale şi al sifilisului congenital este direct legat de stadiul infecţiei materne: infecţia primo-secundară afectează majoritatea sarcinilor (80-100%), având consecinţele cele mai grave. Stadiile latente ale sifilisului matern sunt responsabile de un procent mai mic, dar semnificativ, de sifilis congenital. De asemenea, trebuie subliniat că, infecţia fetală se instalează în primele 9-10 săptămâni, de unde necesitatea screeningului înainte de sarcină şi, cel mai târziu, în cursul primului trimestru.

În ţara noastră, deşi incidenţa sifilisului matern şi congenital a înregistrat o creştere de 3 ori în ultimii 15 ani, nu se cunosc cifrele reale ale prevalenţei şi morbidităţii. Se apreciază că numărul bolnavilor este de 20 de ori mai mare decât media europeană. În anul 2004, Ministerul Sănătăţii a elaborat şi lansat un program de supraveghere şi control al Infecţiilor cu Transmisie Sexuală, în care sifilisul gravidei ocupă un loc aparte. Implementarea acestui program este dificilă datorită unor deficienţe organizatorice, metodologice şi lipsei unui ghid practic de laborator, cu testele obligatorii şi interpretarea semnificaţiei lor, care să ajute efectiv clinicianul în luarea deciziei corecte. În ţările din Comunitatea Europeană şi în SUA, unde se desfăşoară de multă vreme programe de supraveghere, prevalenţa seropozitivităţii pentru sifilis în sarcină înregistrează valori între 0,05-4,5%. Datorită intervenţiei terapeutice, sifilisul congenital a ajuns la o medie de 30 cazuri la 100.000 de naşteri cu nou- născuţi vii.

Listerioza survenită în timpul sarcinii este considerată o ameninţare pentru făt. Ca şi SGB, Listeria monocytogenes poate provoaca două forme de boală: care debutează imediat după naştere sau tardiv. Boala cu debut timpuriu (primele 2 zile după naştere) este deosebit de gravă (sindrom de detresă respiratorie acută, septicemie însoţită de hepatosplenomegalie şi manifestări cutanate), mortalitatea atingând 60%. Acest tip de listerioză este în mod sigur transmisă in utero. În privinţa diagnosticului serologic, acesta este înşelător şi discutabil. Rezultatele pot rămâne negative chiar şi la pacienţii cu listerioză dovedită, probabil deoarece infecţia face apel în principal la imunitatea celulară. Invers, rezultatele fals-pozitive sunt frecvente datorită reacţiilor încrucişate cu alţi germeni Gram pozitivi, mai ales cu stafilococul. Dar testele serologice aflate în studiu, care detectează anticorpii împotriva listeriolizinei O par să aibe sensibilitate şi specificitate interesante.

8

Diagnosticul curent este bacteriologic, după izolarea L. monocytogenes dintr-o zonă în mod normal sterilă: sânge, col uterin şi vagin, mai rar lichid amniotic. De bază sunt hemoculturile, care trebuie cerute la toate gravidele sau parturientele care prezintă o febră inexplicabilă. Amniocenteza furnizează uneori singurele prelevate pozitive, permiţând şi ghidarea tratamentului obstetrical în cazurile de corioamniotită documentată în trimestrul al III-lea de sarcină, când este necesară împlinirea sarcinii. După naştere, germenul este căutat în placentă şi la nou-născut (sânge, piele, tract digestiv, LCR, urină). Serologia trebuie să urmeze identificării culturale şi biochimice. Determinările serologice includ teste de aglutinare, precipitare şi fixare a complementului.

TOXOPLASMOZA

Denumirea infecţiei: toxoplasmoză.

Agentul etiologic: Toxoplasma gondii.

Gazda definitivă: pisica şi, probabil, unele felide sălbatice; ciclul sporogonic se desfăşoară în celulele epiteliului mucoasei intestinului subţire.

Gazda intermediară: orice vertebrat, inclusiv omul.

Stadii infectante:

-Oochiştii cu sporozoiţi, eliminaţi odată cu fecalele pisicii.

-Chiştii tisulari cu cistozoiţi din carnea animalelor folosite drept hrană.

-Tahizoiţii.

Calea de infecţie:

-Calea digestivă (cea mai frecventă):

Prin alimente (legume, fructe) contaminate cu oochişti.

Prin alimente produse din carnea animalelor infestate (conţine chişti tisulari), carnea fiind insuficient preparată termic.

-Transplacentar, prin tahizoiţi.

-Transfuzii (masă leucocitară cu tahizoiţi).

-Transplanturi de organe (chişti tisulari).

Localizare: poate invada practic toate ţesuturile, dar cu predilecţie pe cele nervoase. Forme clinice de manifestare:

-Toxoplasmoza congenitală (oprirea evoluţiei sarcinii, retinocoroidite, calcificări cerebrale, microcefalie/hidrocefalie).

-Toxoplasmoza dobândită (limfadenită, uneori retinocoroidite sau uveite).

9

-La pacienţii cu SIDA: encefalopatii sau retinocoroidite, deoarece are loc o reactivare

selectivă a chiştilor tisulari cu localizare nervoasă. Diagnostic:

-Metode directe: examinarea frotiurilor, amprentelor şi secţiunilor din materiale bioptice sau necroptice (ţesut placentar şi sânge placentar, material obţinut prin puncţie ganglionară, produşi de avort etc.) sau izolarea eventualilor paraziţi din aceste materiale.

-Metode indirecte: diagnostic imagistic (radiografie, tomografie computerizată, RMN), coroborat cu diagnostic serologic (Sabin-Feldman, RIF, ELISA) sau genetic (PCR).

Tratament: pirimetamina, sulfonamidele (de obicei, sulfadiazina), spiramicina, clindamicina. Primele observaţii asupra acestui parazit se pare ca au fost făcute în anul 1900 de către Laveran.

Descoperirea a fost interpretată însă drept o formă reproductivă a unui alt parazit. Descrierea definitivă este atribuită lui Nicolle şi Manceaux, care găsesc asemenea paraziţi în sângele, splina şi ficatul unui rozător Nord-African pe nume Ctenodactylus gondii. Numele generic de Toxoplasma provine din limba greaca: toxon = arc, plasma = formă.

În următorii 8-10 ani, alţi autori descriu parazitul în diferite alte gazde animale sălbatice şi domestice din America şi Japonia.

Poziţia sistematică a fost, de asemenea, multă vreme incertă. În final, particularităţile structurale şi descoperirea etapei sexuate a ciclului biologic au făcut ca Toxoplasma să fie considerată un sporozoar.

Morfologia parazitului

Aspectele structurale prezentate în continuare se referă la forma invazivă a parazitului: tahizoitul (endozoitul). Acesta are o lungime variind între 3 - 8 m şi nu depăşeşte 3 m în lăţime. Are o formă arcuată, bipolară.

Celula este înconjurată de un perete dublu. Polul anterior este mai ascuţit, iar cel posterior rotunjit. La capete, peretele prezintă două îngroşări circulare: inelul polar anterior, respectiv inelul polar posterior, între care se întind un număr de fibrile subpeliculare cu rol contractil. La microscop se observă uşoare mişcări de arcuire, care par a fi produse de aceste fibrile.

Tahizoiţii sunt uninucleaţi şi, în afara organitelor comune oricăror alte celule, prezintă şi organite specifice. La polul anterior există un complex apical cu aspect tronconic: conoidul, alcătuit din fibrile răsucite în spirală asemenea unui resort. În celule, există 8-13 formaţiuni alungite, rhoptrii sau toxoneme, cu aspect glandular. Capetele ascuţite ale unora dintre ele pătrund în spaţiul delimitat de conoid (Steriu, 1976).

10

Conoidul şi rhoptriile alcătuiesc aşa-numitul complex apical şi par a fi implicate în procesele de penetrare a

celulelor gazdă.

Ciclul biologic

Ca la orice alt sporozoar, ciclul biologic complet la T. gondii implică două etape: una asexuată, care are loc practic în majoritatea ţesuturilor şi organelor gazdelor vertebrate (gazde intermediare) şi o a doua etapă, sexuată, care se desfăşoară în celulele epiteliului mucoasei intestinului subţire (eventual al colonului) de la pisică, şi de la alte felide (gazde definitive).

Etapa sexuată

Cel care a descoperit aceasta etapă a fost Hutchison (1965). El descrie două faze succesive: una schizogonică şi o a doua gametogonică. În faza schizogonică, se produce o diviziune repetată a nucleului celulei-mamă, urmată de plasmodiereză. Rezultă un număr de celule-fiice.

Gametogonia este faza în care se formează micro şi macrogametociţii, ulterior, micro şi macrogameţii. Aceste stadii se produc în intervalul de timp cuprins între zilele 3 şi 15 din momentul infecţiei pisicii. Macrogametocitul se prezintă ca o celulă unică, mare, al cărui nucleu nu se divide. Microgametocitul conţine, însă, 6-32 microgameţi alungiţi şi prevăzuţi cu flageli. După fertilizare, celula ou se înconjoară cu un perete gros devenind oochist. În această fază, oochistul este aproape rotund (10-12µm), nu este sporulat şi, deci, nu este infectant. Este eliminat împreună cu fecalele pe sol. Este remarcabil faptul că o pisică infectată poate elimina câteva milioane de oochişti. În funcţie de umiditate şi de temperatură, are loc sporularea. Nucleul celulei ou se divide şi, împreună cu citoplasma, formează doi sporoblaşti care se vor transforma în sporocişti elipsoidali. Prin diviziuni schizogonice, în fiecare sporocist se formează câte patru sporozoiţi.

În condiţii optime, sporularea se produce în aproximativ 24 de ore de la eliminare. Oochiştii cu sporozoiţi sunt stadiile cu puterea infectantă cea mai mare.

Etapa asexuată

Această etapă se desfăşoară în ţesuturile şi organele diferitelor gazde vertebrate, inclusiv ale omului. În condiţii naturale, infecţia se realizează fie pe cale digestivă, prin intermediul alimentelor sau apei contaminate, fie pe cale transplacentară.

Atunci când infecţia se face pe cale digestivă prin oochişti, sporozoiţii sunt eliberaţi sub acţiunea sucului gastric şi penetrează rapid celulele mucoasei intestinale. Celulele cu funcţie endocitară asigură diseminarea parazitului pe cale sanguină sau limfatică în tot organismul. Aceste stadii invazive ale parazitului poartă denumirea de tahizoiţi sau endozoiţi. Ei au capacitatea de a pătrunde practic în orice tip de celulă în care se înmulţesc rapid, distrugând-o. Aceiaşi soartă o au şi celulele cu rol în apărarea organismului, tahizoiţii având capacitatea de a bloca echipamentul enzimatic lizozomal al acestora. Mediul intracelular

11

asigură condiţii optime de supravieţuire şi de înmulţire a paraziţilor. Celula gazdă, mult mărită, conţine un număr impresionant de tahizoiţi. În acest stadiu este considerată pseudochist. Sub presiunea paraziţilor sau prin mecanisme enzimatice celula va fi distrusă. Înmulţirea tahizoiţilor se face fie prin schizogonie obişnuită, fie prin endodiogenie, un mecanism interesant prin care într-o toxoplasmă-mamă se formează două toxoplasme-fiice.

Tahizoitul este, deci, considerat stadiul invaziv al parazitului în gazda vertebrată.

Invazia ţesuturilor şi a organelor durează până când răspunsul imun al gazdei devine efectiv. În acest moment, în majoritatea ţesuturilor infectate, dar mai ales în muşchii scheletici, în miocard, în creier şi în alte structuri nervoase se formează aşa numiţii chişti tisulari. Aceştia sunt structuri la adăpostul cărora parazitul se înmulţeşte lent, supravieţuind timp îndelungat, uneori până la moartea gazdei, sustragându-se acţiunii sistemelor de apărare.

Dimensiunea chiştilor tisulari este variabilă, putând atinge 100µm. Ei conţin, de obicei, mii de elemente parazitare numite bradizoiţi sau cistozoiţi.

Surse de infecţie

Se admit trei surse principale de infecţie: oochistul cu sporozoiţi, tahizoitul şi chiştii tisulari cu bradizoiţi.

1.Transmisiunea infecţiei prin oochişti are loc pe cale digestivă prin intermediul alimentelor de natură vegetală şi al apei contaminate. Oochiştii pot rămâne viabili pe sol timp de câteva luni, iar în condiţii convenabile de temperatură şi umiditate chiar şi un an de zile. Rezistenţa oochiştilor este remarcabilă şi în condiţii de laborator, cei mai mulţi dintre detergenţii uzuali, acizi, baze, neavând un efect distructiv. Oochiştii pot fi însă distruşi prin tratarea materialului contaminat cu hidroxid de amoniu 10% timp de 5 minute, sau prin expunere la temperaturi mai mari de 550C timp de cel puţin 30 de minute.

Deşi nu este cea mai frecventă sursă de infecţie, totuşi oochiştii sunt consideraţi stadiile cu cea mai mare putere infectantă.

2.Transmisiunea infecţiei prin tahizoiţi. Tahizoiţii au o capacitate scăzută de supravieţuire în condiţiile mediului extern, din care cauză nu constituie o sursă importantă de infecţie, cel puţin pe cale digestivă. Ei supravieţuiesc numai în umorile organismului, în sânge, limfă, dar

şi în lapte, salivă şi urină. În acest stadiu, parazitul poate fi transmis prin transfuzii de sânge (masa leucocitară fiind cea mai incriminată).

12

Transmisiunea este mai greu de realizat, prin laptele matern sau laptele altor animale, deoarece tahizoiţii nu rezistă în condiţiile mediului acid al sucului gastric. Se admite totuşi o posibilă penetrare a parazitului prin mucoasa bucală.

Tahizoiţii reprezintă o sursă relativ uşoară de infecţie în condiţii de laborator, dar cel mai important rol îl au în transmisiunea congenitală.

Parazitul poate traversa bariera placentară şi poate determina leziuni severe ale produsului de concepţie.

3.Transmisiunea infecţiei prin chişti tisulari

Chiştii tisulari fiind întâlniţi în ţesuturile şi organele majorităţii vertebratelor, se admite că alimentele de origine animală, mai ales carnea, constituie cea mai frecventă sursă de infecţie pentru om.

Chiştii tisulari pot rămâne viabili în carnea păstrată la +40C timp de peste două luni, dar congelarea, tratamentul termic corect sau menţinerea în sare, reduc viabilitatea şi infectivitatea lor în totalitate.

Transmisiunea are loc deci pe cale digestivă, chiştii tisulari supravieţuind în condiţiile sucului gastric aproximativ trei ore, timp suficient pentru ca bradizoiţii să pătrundă în celulele mucoasei gastrice sau, mai târziu, în mucoasa intestinală.

Chiştii tisulari reprezintă o sursă posibilă de infecţie şi prin transplantul de organe.

Manifestări clinice

Perioada de incubaţie a bolii este, de regulă, greu de stabilit deoarece, de cele mai multe ori, nu se cunoaşte momentul infecţiei sau ea rămâne multă vreme asimptomatică. Dacă totuşi se manifestă, aceasta are loc în forme nespecifice, extrem de uşoare. Se admite, totuşi, că perioada de incubaţie ar putea fi cuprinsă între 4 şi 21 de zile, fiind în mare măsură dependentă de doza de inocul, sursa şi calea de infecţie, de starea imunologică a gazdei şi, implicit, de relaţiile parazit – gazdă care se stabilesc în timp. Astfel, infecţia, prin oochiştii din apă sau alimentele contaminate, determină o perioadă mai scurtă de incubaţie comparativ cu infecţia determinată de chiştii tisulari din carnea infestată sau de tahizoiţii din lapte. Cea mai scurtă perioadă de incubaţie se pare că este cea a infecţiilor de laborator, lucru perfect explicabil prin doza de inocul de obicei mare şi prin virulenţa tulpinilor manipulate.

Se admit două forme de manifestări clinice în cazul infecţiilor toxoplasmice: forma dobândită şi forma congenitală, fiecare din ele având particularităţi de manifestare, în funcţie de tipul infecţiei (primara sau reactivată) sau de statusul imunologic al gazdei (imunocompetentă sau imunocompromisă).

13

la pacienţii cu toxoplasmoza sistemică, cu atât mai puţin probabil ar putea apare în formele subclinice ale toxoplasmozei.

Toxoplasmoza oculară se manifestă de obicei la nivelul tractului uveal. Frecvenţa relativă a localizărilor ar fi următoarea: uveite posterioare (choroidite) - 64%, papilite cu atrofie de nerv optic - 12%, panuveite (afectarea tractului uveal în întregime) - 12%, conjunctivite - 3%, diverse alte localizari - 10%. În peste 2/3 din cazuri, apar opacităţi vitroase. Uveitele anterioare (iridociclitele) nu par a avea o etiologie toxoplasmică.

Steriu şi colab. (2003), investigând serologic (ELISA: IgM, IgG) un număr de 759 de persoane manifestând o patologie oculară ce ridica suspiciunea unei posibile etiologii toxoplasmice constată:

-Serologia pozitivă pentru toxoplasmoză apare în 51,64% din cazurile cu patologie oculară investigată.

-Absenţa constantă a anticorpilor tip IgM, fapt ce arată că infecţia toxoplasmică eventual incriminată este o infecţie cronică în toate cazurile investigate.

-Se remarcă numărul redus de cazuri din domeniul de vârsta 0-1 an, aflat în studiu. La nici unul din cele cinci cazuri, serologia nu a arătat prezenţa anticorpilor specifici, etiologia toxoplasmică fiind astfel exclusă. Acest eşantion de probe era singurul din care puteau fi identificate cazurile certe de toxoplasmoză congenitală. Nici în cazul grupei de vârsta 1-2 ani, grupă în care, la limită, s-ar putea interpreta o eventuală transmisiune congenitală, cu evoluţie tardivă, nu au fost cazuri cu serologie pozitivă.

-Cele mai frecvente afecţiuni oculare cuprinse în studiu au fost: retinocoroidita, uveita şi iridociclita. Acesta a reprezentat şi eşantionul impus de solicitări.

-În aceste trei entităţi patologice, infecţia toxoplasmică se evidenţiază serologic în procente variind între aproximativ 49,3 şi 55,8%

-Ţinând seama că testele s-au efectuat pe ser, prezenţa unui titru de anticorpi specifici indică prezenţa unei infecţii cronice sistemice şi nu neapărat cauza imediată a afecţiunii oculare incriminate.

-Dacă studii generale asupra răspândirii toxoplasmozei în populaţia sănătoasă au arătat constant o creştere a numărului persoanelor infectate pe măsura înaintării în vârstă, investi- gaţia amintită a permis observaţia că în situaţia în care se ţine seama de un al treilea factor, patologia oculară, factorul vârsta nu mai este atât de important. Numărul cazurilor cu patologie oculară declarată şi infecţie toxoplamică asociată este apropiat şi uşor fluctuant în categoriile largi de vârstă de la 10 la 50 ani şi creşte constant la valori peste 60% la categorii-

15

le de vârstă peste 50 de ani. Acest aspect poate fi considerat un argument indirect al impli- cării infecţiei toxoplasmice în anumite forme ale patologiei oculare. Creşterea numărului de persoane cu serologie pozitivă pentru toxoplasmoză concomitent cu înaintarea în vârstă, dar şi cu apariţia unei patologii oculare poate să reprezinte consecinţa unei relaţii de cauzalitate.

Leziunile toxoplasmice majore sunt retinocoroiditele focale, cele diseminate putând avea şi alte etiologii. Cele mai multe leziuni apar pe traseul vaselor, acest aspect fiind corelat probabil cu diseminarea hematogenă a parazitului. Se admite că leziunile dobândite sunt de regulă unilaterale, iar cele bilaterale ar fi congenitale. Macula este aproape întotdeauna afectată. În 30% din cazuri, leziunile maculare sunt unice, iar în 41% sunt asociate cu leziuni în alte teritorii retiniene. Şi acest aspect constituie un subiect controversat, deoarece unii autori susţin că atingerea maculară este, de regulă, o formă de manifestare congenitală.

Retinocoroiditele au o evoluţie variind între două săptămâni şi doi ani, în medie patru luni, pacienţii având de obicei 2-3 atacuri în cursul vieţii.

2. Toxoplasmoza congenitală

Este o formă de manifestare clinică care se produce o singură dată în viaţa unei femei şi anume în situaţia în care primoinfecţia toxoplasmică are loc în cursul sarcinii. Chiar dacă viitoarea mamă este imunocompetentă, timpul necesar pentru obţinerea unui răspuns imun eficace poate permite parazitului să invadeze organismul, eventual să traverseze placenta şi să disemineze în ţesuturile embrionare.

În cazul gravidelor infectate înaintea concepţiei, transmisiunea nu se realizează, deoarece anticorpii specifici împiedică reactivarea chiştilor tisulari şi străbat placenta, protejând embrionul de eventuala acţiune distructivă a parazitului. În acelaşi sens, dacă o femeie a avut un accident datorat infecţiei toxoplasmice, următoarele sarcini vor fi normale.

Este remarcabil faptul că în 90% din cazuri, infecţiile gravidei sunt inaparente, sau simptomatologia este minoră. Evoluţia silenţioasă a infecţiei are, însă, drept consecinţă de cele mai multe ori efecte dramati- ce. Cu cât infecţia se produce mai devreme în timpul sarcinii, cu atât efectele sunt mai devastatoare. De regulă, infecţiile produse în primul trimestru de sarcină determină cel mai frecvent avortul. Infecţiile pro- duse în trimestrele 2 şi 3 ale sarcinii determină leziuni mai puţin întinse, dar cu consecinţe severe, mai ales asupra SNC. Frecvent, naşterile au loc înainte de termen. Nou-născuţii pot prezenta tulburări neuro-psiho- motorii importante. Uneori, acestea pot apare mai târziu, în timpul primei copilării.

Manifestările clinice în toxoplasmoza congenitală variază de la forme severe la forme asimptoma- tice. Cele mai vechi descrieri amintesc de aşa-numita triadă simptomatică: hidrocefalie sau microcefalie, encefalită urmată de calcificări cerebrale şi leziuni oculare (retinocoroidite).

16

-Hidrocefalia apare ca rezultat al unor leziuni la nivelul peretelui apeductului sau în zona orificiilor Monro. Frenkel (1972) descrie zone de necroză, vasculite periventriculare şi adiacente apeductului, leziuni pe care le consideră unice în toxoplasmoză.

-Leziunile oculare sunt de două feluri: fie unice, limitate ca întindere, fie fulminante, necrotice, care se extind rapid distrugând zone întinse din retină.

-Calcificările cerebrale reprezintă rezultatul acţiunii de izolare pe care organismul o desfăşoară asupra ţesuturilor cerebrale necrozate. În aceste zone, pot exista chişti tisulari.

Nu întotdeauna aceste manifestări apar simultan. Astfel, hidrocefalia (microcefalia) şi calcificările cerebrale apar în aproximativ 1/3 din cazuri. Retinocoroiditele apar în aproximativ 2/3 din cazuri.

Alte forme de manifestare, mai rar întâlnite şi mai puţin specifice, sunt: anemia, febra, limf- adenopatiile, tulburările digestive, pneumonia, eritemul, hipotermia.

Multe dintre formele enumerate, nu sunt puse în evidenţă la naştere, fiind prezente în forme subclinice. Lipsite de un tratament corespunzător, ele se vor manifesta un număr de ani mai târziu.

În cazul primoinfecţiei toxoplasmice la gravide, s-a stabilit că:

-Riscul transmisiunii creşte de la aproximativ 14% în primul trimestru, la 29% în cel de al doilea şi la 59% în cel de al treilea. Multe studii indică chiar valori mult mai mici pentru primul trimestru.

-Amploarea manifestărilor clinice descreşte de la aproximativ 80% în primul trimestru la 10% în cel de al treilea (Chatterton 1992).

Faptul că riscul transmisiunii creşte pe masură ce evoluează sarcina a putut fi explicat prin urmă- torul aspect: este ştiut că placenta poate fi infectată atunci când parazitul vine în contact cu gravida pentru prima oară în cursul acelei sarcini. Desmonts şi Cuvreur (1979) arată că, pe masură ce vârsta sarcinilor înain- tează, creşte şi procentul placentelor infectate: 25% în infecţiile produse în primul trimestru de sarcină, 54% în infecţiile produse în al doilea trimestru şi 65% în trimestrul al treilea. Deşi procentele diferă oarecum de cele prezentate anterior de Chatterton (1992), rezultatele, în principiu, sunt perfect superpozabile. Nu trebuie uitat că nu întotdeauna o placentă infectată transmite copilului infecţia. Semnificative în acest sens sunt studiile efectuate pe sarcini gemelare dizigote şi monozigote. Astfel sunt descrise cazuri în care, deşi ambele placente (gemeni dizigoţi) erau infectate, nou-născuţii nu au făcut infecţia sau unul dintre ei a făcut o infecţie clinic manifestă, iar celălalt o formă subclinică. În cazul gemenilor monozigoţi, şansele contractării unei infecţii fetale sunt similare, dar de multe ori evoluţia este asemănătoare cu cea de la gemenii dizigoţi.

Deosebit de important este următorul fapt: în nici una dintre placentele provenite de la gravidele

infectate înainte de sarcină nu s-a identificat prezenţa parazitului !

17

Stabilirea cu precizie a etiologiei toxoplasmice nu este uşoară şi, de multe ori, nu este nici sigură. Concură la aceasta următoarele aspecte:

-Nu întotdeauna formele clinice de manifestare au la origine o infecţie toxoplasmică. Couvreur şi Desmonts (1962) susţin că nici măcar în cazuri de retinocoroidite simple sau asociate cu alte afecţiuni neurologice implicarea infecţiei toxoplasmice nu depăşeşte 70%.

-Nu întotdeauna primoinfecţia toxoplasmică produsă în timpul sarcinii se transmite congenital; cel mult în 60% din infecţiile trimestrului trei de sarcină, iar în trimestrele unu şi doi, mai puţin.

În cazul în care are loc transmisiunea congenitală, în 67% din cazuri, infecţiile au forme subclini- ce de manifestare, 23% dau forme medii sau severe, iar în 10% din cazuri survine moartea neonatală (Chatterton 1992). Kope şi colab. (1986) nu exclud posibilitatea ca un anumit număr dintre nou-născuţii cu forme subclinice să manifeste ulterior chiar până la 18 ani, forme clinice severe, mai ales retinocoroidite ce pot provoca pierderea vederii.

Diagnostic

Diagnosticul de certitudine în toxoplasmoză este dificil, mai ales în ce priveşte interpretarea lui. Acest lucru poate fi explicat prin procentul mare de purtători asimptomatici, fapt demonstrat de numărul considerabil de persoane sănătoase seropozitive. Depistarea unui titru pozitiv şi uneori chiar izolarea parazitului nu sunt argumente sigure în sprijinul unui diagnostic de boală toxoplasmică.

Infecţia toxoplasmică poate fi pusă în evidenţă prin metode directe şi indirecte.

1.Metodele directe se referă la evidenţierea parazitului şi chiar la izolarea lui. Sunt utilizate materiale bioptice (recolte transbronşice, material de puncţie ganglionară, ţesut placentar, sânge placentar, lichid amniotic etc.) sau necroptice (produşi de avort şi orice alt ţesut recoltat la necropsie). Frotiurile, amprentele sau secţiunile obţinute sunt colorate histologic, cea mai utilizată fiind coloraţia Giemsa. Pot fi evidenţiaţi tahizoiţii sau chiştii tisulari.

2.Metodele indirecte se referă mai ales la serologie, dar recent au început să fie utilizate şi meto- de genetice. Cele mai răspândite tehnici serologice sunt cele ce servesc depistării anticorpilor specifici. Practic, toate testele clasice au fost utilizate cu succes şi în diagnosticul toxoplasmozei.

O valoare deosebită se acordă testului Sabin-Feldmann sau „Dye test“. Aceasta este cea mai ve- che metodă de diagnostic în toxoplasmoză şi cu toate dificultăţile reale, legate mai ales de riscul ridicat al unor infecţii de laborator, este considerată una din cele mai precoce, mai sensibile şi mai specifice teste. Principiul acestui test este următorul: tahizoiţii proaspăt recoltaţi din exsu- datul peritoneal al şoarecilor infectaţi, se colorează instantaneu cu o soluţie de albastru de me- tilen la pH = 11. Puşi în contact cu un ser imun, şi în prezenţa unui ser bogat în complement, to-

18

xoplasmele îşi pierd această proprietate, deoarece anticorpii din ser împreună cu complemen- tul produc leziuni celulei parazitului, care nemaifiind viabilă, nu se mai colorează. Se apreciază diluţia serului de cercetat până la care are loc fenomenul. Aceasta diluţie reprezintă titrul reac- ţiei. Metoda este utilizată mai ales în laboratoarele specializate şi de obicei în scop de cercetare, nu în scop de diagnostic curent.

Diagnosticul cel mai delicat este cel legat de infecţia toxoplasmică în sarcină. Pornind de la conside- rentul că în cazul femeilor de vârstă fertilă, imunocompetente, dar seronegative pentru infecţia toxoplasmi- că, pericolul major îl reprezintă o eventuală primoinfecţie în sarcină, s-a încercat stabilirea măcar aproxima- tivă a acestui moment.

Un titru în evoluţie de anticorpi IgG, determinat pe eşantioane succesive de ser este un criteriu uzual în evaluarea unei infecţii toxoplasmice acute. Apariţia lor pentru prima oară în cursul sarcinii şi la ti- truri ridicate, poate fi un argument în sprijinul ideii unei infecţii recente. Aceşti anticorpi pot străbate barie- ra placentară şi vor fi regăsiţi şi în sângele nou-născutului în titruri asemănătoare cu cele ale mamei. Dar, persistenţa îndelungată a anticorpilor nu permite aprecierea momentului în care s-a produs infecţia. Din acest motiv un accent deosebit se pune pe depistarea anticorpilor specifici de tip IgM/IgA. Aceştia apar tim- puriu, nu străbat bariera placentară şi rămân în circulaţie o perioadă relativ limitată de timp. Apariţia anti- corpilor IgM/IgA anti-T. gondii la o femeie însărcinată indică, de regulă, o infecţie recentă şi poate ridica imediat problema instituirii unui tratament sau eventual chiar întreruperea sarcinii.

Este oare corectă o asemenea abordare? În principiu, da, în realitate şi în acest caz se ridică o mulţime de semne de întrebare.

În primul rând, aceşti anticorpi sunt specifici sau sunt rezultatul unor reacţii nespecifice? În cazul în care anticorpii sunt specifici, titrul lor va creşte un interval de timp mai lung sau mai scurt după care vor scade până la dispariţie. Persistenţa titrurilor de anticorpi IgM/IgA anti-T. gondii poate dura câteva luni, de cele mai multe ori ele nu depăşesc şase luni, dar sunt descrise şi numeroase cazuri când persistă un an sau chiar mai mult. Diverşi autori apreciază în procente diferite, mergând către 60%, posibilitatea ca aceste ultime două categorii de anticorpi să nu indice real intervalul de timp de la declanşarea infecţiei.

Titrurile specifice de anticorpi de tip IgM/IgA sunt urmate la scurt timp de cele ale anticorpi IgG. Pe măsură ce anticorpii IgM/IgA scad, cei de tip IgG cresc. În final, şi titrurile acestor anticorpi vor scade, dar vor rămâne, totuşi, la un nivel redus uneori tot restul vieţii gazdei. Acest titru rezidual este întreţinut de existenţa chisturilor tisulare „dormînde“ răspândite în organism.

Acest tablou al evoluţiei titrurilor implică obligativitatea testării concomitente a ambelor categorii de anticorpi.

19

Este greşit procedeul de testare numai a anticorpilor de tip IgM pe motiv că ei semnifică o

primoinfecţie toxoplasmică, singura infecţie periculoasă pentru evoluţia sarcinii.

Există situaţii în care anticorpii IgM nu sunt urmaţi de cei de tip IgG. Acest IgM nu are nici o semnificaţie. Aceşti anticorpi nu semnifică o primoinfecţie. Ei nu trebue luaţi în consideraţie în monitorizarea sarcinii. De altfel, această categorie de anticorpi dispar, de regulă, la foarte scurt timp după întreruperea sarcinii sau după finalizarea ei. De multe ori, vor apare din nou în cursul unei următoare sarcini.

Este posibilă chiar şi reapariţia anticorpilor IgM specifici anti-T. gondii, în sarcini succesive, fenomen încă neexplicat, dar şi în acest caz nu se pune problema unei patologii a sarcinii, ea fiind deja protejată de titrurile preexistente ale anticorpilor specifici de tip IgG.

Semnificaţia anticorpilor IgM/IgA în infecţia toxoplasmică şi stabilirea cu mai mare precizie a momentului infecţiei este mult ajutată de coroborarea cu rezultatele testelor de aviditate.

Testele de aviditate au tocmai rolul de a permite cu o precizie mai mare diferenţierea între o po- sibilă infecţie recentă şi una mai veche. Metoda a fost imaginată de Hedman şi colab. (1989). În situaţia în care gravida este urmărita riguros încă de la instalarea sarcinii, testul este deosebit de util dacă se aplică, mai ales, în primul trimestru. Principiul metodei porneşte de la observaţia că, în timp, creşte afini- tatea între antigen şi anticorpii specifici de tip IgG. La începutul infecţiei, deci în faza acută, cantitatea de anticorpi IgG legată de antigenul specific (aviditatea) este redusă, ea crescând pe masura trecerii timpu- lui. Deci, cu cât cantitatea de anticorpi IgG legată este mai mare (aviditate crescută), cu atât infecţia este considerată mai veche, deci cu mai puţine şanse de a fi implicată într-o eventuală patologie a sarcinii.

Deoarece s-a constatat că transmisiunea transplacentară a infecţiei nu are loc cu certitudine, chiar în condiţiile unor primoinfecţii, au fost căutate modalităţi de a se stabilii înainte de întreruperea sarcinii dacă produsul de concepţie a fost sau nu afectat. În acest scop, au fost utilizate tehnici serologice de depistare a antigenelor parazitare şi, mai nou, metode genetice. Se lucrează pe sânge din cordonul ombilical, pe lichid amniotic, mai puţin pe sânge matern. Identificarea antigenelor parazitare aduce multe avantaje diagnosticului deoarece permite depistarea infecţiei încă din primele momente ale producerii ei. Limitele metodelor sunt legate de faptul că antigenele pot fi identificate numai în fazele de diseminare, adică la începutul infecţiei sau în momentele reactivării chisturilor tisulare.

Dintre tehnicile moderne concepute pentru a depista antigene specifice merită amintite: immuno- blottingul şi tehnicile care utilizează anticorpi monoclonali.

În immunoblotting (Western blotting) antigenele parazitare sunt separate şi transferate cu ajutorul curentului electric pe membrane de nitroceluloză. Benzile reprezentând fracţiile antigenice, pentru a fi iden- tificate sunt fie colorate, fie tratate cu anticorpi monoclonali, fie tratate cu seruri imune. Vor fi astfel identifi-

20

cate fracţiile antigenice responsabile de răspunsul imun specific în infecţia toxoplasmică. Anticorpii monoclonali sunt creaţi artificial pe culturi de celule în scopul recunoaşterii numai a unor fracţii antigenice considerate specifice.

Metodele genetice pot reprezenta o alternativă la investigaţiile serologice şi constau, de regulă, din identificarea acizilor nucleici parazitari în diferite probe bioptice ale persoanei investigate. Una din tehnicile des experimentate în ultimii ani este PCR (Polymerase Chain Reaction). Această tehnică constă în amplificarea de milioane de ori a unui fragment specific din ADN parazitar, de obicei fragmente din genele B1 sau P30. PCR s-a dovedit suficient de sensibilă pentru a decela numai zece tahizoiţi într-o probă suspectă.

În continuare (Fig. 1 şi 2), sunt prezentaţi 2 posibili algoritmi de stabilire a unei eventuale infecţii congenitale la gravide:

Screening serologic

ELISA IgG, IgM

RIF IgG, IgM

IgG pozitiv/negativ

IgG pozitiv

Serologie

IgM negativ

IgM pozitiv

negativă

Test de

Test de

Se consideră că sarcina

Se repetă serologia la

aviditate

aviditate

nu este în pericol.

intervale de 1-2 luni, tot

pozitiv

negativ

Se reiau controalele în

timpul sarcinii

timpul următoarei

PCR

sarcini

Pozitiv

Negativ

Se aplică imediat terapia

specifică

Fig. 1. Screeningul toxoplasmozei în timpul sarcinii (modificat după Tuma şi colab. 1994)

21

Fig.2 Stabilirea diagnosticului de certitudine şi sistemul de clasificare în cazul infecţiei toxo- plasmice la femei gravide imunocompetente (modificat după Huddinge University Hospital Stockholm)

1.Infecţia primară a mamei în timpul gravidităţii este:

1.1.Sigură când:

1.1.1.Seroconversia are loc între două probe recoltate în timpul gravidităţii1.

1.1.2.Se obţine o cultură pozitivă din sângele mamei

1.1.3.Infecţie congenitală confirmată a copilului

1.2.Foarte probabilă

1.2.1.Seroconversia are loc între două probe din care prima probă este recoltata cel mult cu două luni înainte de graviditate.

1.2.2.Creşterea semnificativă a titrului IgG si evidentierea IgM şi/sau IgA2, titruri mici în testele de aviditate

1.2.3.Evidenţierea IgM/IgA, urmată de titru IgG mare plus debut de limfadenopatie în timpul gravidităţii2.

Evidenţierea IgM/IgA, urmată de titru IgG mare în timpul jumătăţii a doua a gravidităţii2, titruri mici în testele de aviditate

1.3.Posibilă

1.3.1.Titru IgG mare şi stabil, fără IgM în timpul jumătăţii a doua a gravidităţii2, titruri mici în testele de aviditate.

1.3.2.Titru IgG mare şi evidenţierea IgM/IgA în timpul primului semestru al gravidităţii2, titruri mici în testele de aviditate

1.4.Improbabilă

1.4.1.Titrul IgG este scăzut şi stabil, cu sau fără IgM2

1.4.2.Stabil şi mare titrul IgG fără IgM la început de sarcină (sub 2 luni)2, titruri mari în testele de aviditate

1.5.Neinfectat în timpul gravidităţii

1.5.1.Seronegativ

1.5.2.Probă pozitivă recoltată preconcepţional

1.5.3.Pozitiv IgM şi/sau IgA fără evidenţiere de IgG2,3 (titrul este fals)

Acest titru dispare odată cu finalizarea (naturală sau terapeutică a sarcinii). Poate reapare odată cu o nouă sarcină.

Legendă

1 = Se va confirma printr-o a treia probă

2= Cel puţin 2 probe recoltate la 3 săptămâni interval în timpul gravidităţii.

3= Este obligatorie testarea concomitentă a ambelor tipuri de anticorpi: IgM/IgA şi IgG

Suspiciunea unei posibile transmisiuni a infecţiei toxoplasmice de la mamă la făt implică obligati- vitatea urmăririi clinice şi serologice a nou-născutului. Această urmărire se impune uneori pe o perioadă de câţiva ani, cunoscând faptul că eventuale sechele se pot manifesta mult mai târziu. Din punct de ve- dere serologic, este necesară urmărirea eventualei apariţii a anticorpilor specifici anti-T. gondii. Nu se re- comandă testarea serologică pentru depistarea anticorpilor specifici în sângele nou-născutului imediat după naştere. Aceasta deoarece tabloul serologic este identic cu cel matern. Anticorpii de tip IgG sunt cei moşteniţi de la mamă şi, deci, vor fi decelaţi la un titru asemănător. Anticorpii de tip IgM de la mamă nu pot trece bariera placentară, deci nu apar în sângele nou-născutului. În timp, anticorpii materni dis-

22

par din sângele nou-născutului. Testele ulterior executate, în situaţia în care rămân constant negative pentru toate categoriile de anticorpi anti-T. gondii exclud o posibilă transmisiune congenitală a infecţiei.

Apariţia în sângele copilului a anticorpilor IgM/IgA anti-T. gondii indică în mod cert transmisiu- nea congenitală. Urmărirea clinică şi/sau instituirea tratamentelor specifice se impune. În situaţia în care nu există posibilitatea testării prezenţei anticorpilor IgM/IgA sau atunci când testarea se face mult mai târziu şi există suspiciunea dispariţiei din circulaţie a acestor anticorpi, apariţia anticorpilor de tip IgG la titruri superioare celor moştenite iniţial de la mamă poate fi considerată, de asemenea, un semnal cert pentru o transmisiune congenitală a infecţiei.

Necunoaşterea statusului imun al mamei în raport cu infecţia toxoplasmică şi/sau testarea tardivă a copilului nu mai poate duce la un diagnostic corect în raport cu această infecţie. Aceasta deoarece diferite obiceiuri în administrarea hranei la copil pot determina o infecţie toxoplasmică dobândită, asimptomatică, neimplicată în starea de sănătate, dar semnalată serologic prin prezenţa anticorpilor specifici. Într-o asemenea situaţie este greu, dacă nu chiar imposibil, de a face o diferenţă între o formă congenitală şi una dobândită a unei eventuale infecţii-

Tratament

În cazul infecţiei toxoplasmice, pe lângă problema alegerii terapiei convenabile se ridică întrebarea: care din formele sau fazele bolii trebuie tratate? Majoritatea infecţiilor la persoanele imunocompetente sunt asimptomatice şi nu se recomandă instituirea unui tratament. Mai mult chiar, la acelaşi grup de persoane, nici formele simptomatice nu necesită obligatoriu tratament. Probleme ridică infecţiile din timpul sarcinii şi, bineînţeles, cele de la persoanele cu imunodeficienţe. Există patru principii active utilizate curent în tratamentul toxoplasmozei: pirimetamina, sulfonamidele (de obicei, sulfadiazina), spiramicina, clindamicina (Joss 1992). Primele două sunt cele mai vechi şi mai des folosite, de obicei în combinaţii. Ele acţionează asupra lanţului metabolic de sinteză a coenzimei acidului folic.

Pirimetamina inhibă selectiv dihidrofolat reductaza, enzimă care intervine în sinteza fosfat co- enzimei prin transformarea dihidrofolatului în tetrahidrofolat. Acţiunea pirimetaminei este de peste 2.000 de ori mai intensă decât a enzimei similare din celula-gazdă. Această acţiune poate fi potenţată de aproxi- mativ 10 ori prin administrarea simultană a sulfonamidelor, în primul rând a sulfadiazinei. Este utilizată profilactic în sarcină, în situaţia în care transmisiunea congenitală pare sigură, dar numai după primul trimestru datorită potenţialului teratogen.

Sulfadiazina se leagă eficient de proteine, se elimină lent, rămâne într-o concentraţie serică conve- nabilă, penetrează ţesutul nervos, şi este găsită în LCR. Acţionează asupra lanţului metabolic al acidului folic şi, în final, inhibă sinteza acizilor nucleici limitând multiplicarea paraziţilor. Una dintre ipoteze susţine că

23

sulfonamidele acţionează asupra aceluiaşi lanţ metabolic, dar la alt nivel decât pirimetamina. A doua ipoteză susţine că sulfonamidele potenţează chiar fixarea pirimetaminei de dihidrofolat reductază. Nu există date precise referitoare la dozajul optim. Dozele zilnice mici duc la eşec terapeutic, în timp ce dozele prea mari, prin acumulare, pot determina efecte secundare nedorite mai ales la copii. Principala problemă este depleţia măduvei osoase hematogene. Se poate instala leucopenia, anemia megaloblastică şi trombocitopenia. Dacă pacientul manifestă deja anomalii hematologice, efectele pot fi severe. Dozajul trebuie modificat sau tratamentul va fi întrerupt în cazul în care leucopenia este puternică. Se recomandă administrarea prealabilă şi/sau concomitentă de acid folinic. Acesta nu interferă negativ cu tratamentul, deoarece parazitul nu este capabil să utilizeze substanţa gata sintetizată, spre deosebire de celulele gazdă (Frenkel şi Hitchings 1957). Efecte secundare apar şi în tratarea bolnavilor de SIDA, de foarte multe ori terapia fiind întreruptă (Luft şi Hafner 1990).

Clindamicina acţionează asupra sintezelor proteice din celula parazitară. Este liposolubilă şi are o capacitate puternică de penetrare a ţesuturilor oculare şi medulare. Se elimină mai greu din ţesuturi. Se utilizează mai ales în tratamentul localizărilor oculare şi cerebrale. În asemenea situaţii, eficienţa este supe- rioară celei date de combinaţia pirimetamină + sulfonamidă. Ca efecte secundare pot fi menţionate: posibile scaune diareice, uneori severe (1-2%), însoţite de dureri abdominale, deshidratare şi ulceraţii ale mucoasei. Aceste tulburări sunt determinate de modificări ale florei intestinale (Garrod şi colab. 1981). Efecte dintre cele mai neplăcute (papilită, diplopie, atrofie de nerv optic) pot apare după utilizarea unor doze mari, inoculate periocular (Tate şi Martin 1977). În localizările oculare, indiferent de schema de tratament aleasă, se asociază obligatoriu şi corticosteroizii pentru efectul lor antiinflamator.

Spiramicina acţionează tot asupra sintezelor proteice, atinge concentraţii mari în ţesuturi, dar pătrunde extrem de puţin în ţesutul nervos. Se acumulează în concentraţii mari în placentă, ceea ce face să fie considerat medicamentul de elecţie în tratarea gravidelor (Daffos şi colab. 1988). Are efect parazitostatic, prevenind reactivarea chisturilor tisulare. Apar foarte puţine efecte secundare, nu interferă cu alte medica- mente şi, mai ales, nu i se atribuie efecte teratogene.

Posologia acestor medicamente respectă indicaţiile producătorului şi depinde de forma clinică de manifestare. Totuşi, The Medical Letter (2002) recomanda următoarele scheme de tratament:

În sarcină:

-Pirimetamină 25-100mg/zi x 3-4 săptămâni + sulfadiazină 1-1,5 g x 4/zi, timp de 3-4 săptămâni.

-Spiramicină 3-4 g/zi x 3-4 săptămâni

Se mai recomandă ca la fiecare doză de pirimetamină să se asocieze şi 10-25mg de leucovorină.

La copii:

24

-Pirimetamină 2mg/kg/zi (maxim 25mg/zi) x 3 zile x 4 săptămâni + sulfadiazină 100-200mg/kg/zi

x 3-4 săptămâni.

Nou-născuţilor cu infecţie congenitală este necesar să li se aplice un tratament cu

pirimetamină o dată la 2-3 zile asociat cu sulfadiazină zilnic timp de un an de zile.

-Spiramicină 50-100mg/kg/zi x 3-4 săptămâni.

În cazul pacienţilor cu SIDA cu forme cerebrale de manifestare ale toxoplasmozei au mai fost folosite şi alte scheme de tratament cum ar fi:

-După o doză iniţială de 200mg de pirimetamină s-au administrat doze zilnice de 50-100mg asociate cu sulfadiazină. Dacă a intervenit intoleranţa la sulfadiazină, s-a asociat cu clindamicină

1,8-2,4g/zi împărţită în mai multe doze.

Măsuri de prevenire

Se aplică mai ales gravidelor seronegative şi au drept scop eviterea seroconversiei. În asemenea situaţii, se recomandă:

-Evitarea coabitării cu pisicile.

-Alimentele de origine vegetală trebuie bine spalate sau tratate termic.

-Alimentele de origine animală trebuie bine tratate termic.

Bibliografie

1.Beverly J.K.A. Fleck D.G., Kwantes W., Ludlam G.B. (1976) J. Hyg. 76: 215-28

2.Beverley J.K.A., Beattie C.P. (1958) Lancet ii, 379-84

3.Couvreur J., Desmonts G. (1962) Dev. Med. Child. Neurol. 4: 519-30

4.Chatterton J. M.W. (1992) Pregnancy in Human Toxoplasmosis Oxford Univ. Press

5.Daffos F. (1988) New. Engl. J. Med. 38: 271-5

6.Desmonts G., Cuvreur J. (1979) Cong. toxoplas.…in Perinatal Medicine Georg Thieme Stutgart.

7.Frenkel J.K. (1972) Curr. Top. Pathol. 54: 28-75

8.Frenkel J.K., Hitchings G.A. (1957) Antibiot. Chemoter. 7: 630-8

9.Garrod L.P. (1981) Antibiotics and Chemoterapy Ed. 5 Churchill Livingstine Edinburgh

10.Hutchison W.M (1965) Nature 206: 961-2

11.Hedman K, Lappalainen M, Seppala I, Makela O. Recent primary toxoplasma infection indicated by a low avidity of specific IgG. (1989). J Infect Dis 159: 736-740.

12.Joss Alex. W. L. (1992) Human Toxoplasmosis – Treatment Oxford Univ. Press

13.Koppe J.G., Loewer-Sieger D.H., Roever-Bonnet H. (1986) Human Toxoplas. Oxford Univ. Press.

14.Lelong M., Bernard J., Desmonts G., Couvreur J. (1960) Arch. Fr. Pediatr. 17: 281-231

15.Luft B.J., Hafner R (1990) Toxoplasmic encephalitis AIDS 4: 593-5

16.Miettinen M., Saxen L., Saxen E. (1980) Acta. Med. Scand. 208: 431-6

17.Perkins E.S. (1973) Br. J. Ophthalmol. 57: 1-17

18.Rafaty F.M. (1977) Arch. Otolaryngol. 103: 547-9

19.Steriu D., Dunareanu G. (1976) Arch.. Roum. Path. Exp. Med. 35: 213-222

20.Steriu D., Pop M., Cedru C., Teodorescu C. (2003) Rev. Rom. Parazit. 13: 97-99

21.Tentunen A. (1964) Acta. Pathol. Microbiol. Scand. Suppl. 172

22.Tate G.W., Martin R.G. (1977) Can. J. Ophtalmology 12: 188-95

23.Tuma W., Weber E., Bünger G., Niebecker A., Maass G., Giesing M. (1994)

24.33d Biomed Workshop „Toxoplasma gondii research in Europe“

25

INFECŢIA CU VIRUSUL RUBEOLIC ŞI CU PARVOVIRUSUL B19

Virusul rubeolic şi parvovirusul B19 cauzează boli eruptive de intensitate medie, asemănătoare. Artrita este complicaţia comună a ambelelor infecţii. De asemenea, ambele virusuri pot afecta fătul, da- că mama este infectată în timpul sarcinii, dar pe căi diferite. Infecţia rubeolică primară a gravidei în pri- mele 12 săptămâni de sarcină reprezintă un risc malformaţii congenitale ale embrionului de 90%. Parvo- virusul B19 determină la < 5% din gravidele infectate în prima jumătate a sarcinii o complicaţie unică la făt şi copil, anemie severă, datorită tropismului pentru precursorii liniei eritrocitare din măduva spinării, unde se multiplică. Riscul avortului după infecţia cu parvovirus B19 este în primele 2 săptămâni de sarcină de 10-15%. Omul este singura gazdă şi rezervor natural pentru ambele boli infecţioase. Datorită imunităţii de lungă durată, aceste infectii, de regulă, apar o singură dată la o persoană în timpul vieţii.

Etiologie

Virusul rubeolic, care face parte din familia Togaviridae, genul Rubivirus, conţine ARN, are un diametru de 60nm, este distrus de căldură, eter, solvenţi şi raze ultraviolete.

Parvovirusul B19 face parte din familia Parvoviridae, subfamilia Parvovirinae, genul Erytrovirus. Este un virus ADN monocatenar, fără anvelopă şi trăieşte în hematii.

Epidemiologie

În România, vaccinarea antirubeolică a fost introdusă recent, în 2005, la copiii în vârstă de 12-15 luni, în trivaccin, rujeolă, rubeolă, oreion, şi monovaccin la fetele din clasa a VIII-a. Prin urmare, rubeola a evoluat sporadic sau endemic, cu cca. 30-50% infecţii inaparente. Datele de statistică arată că inciden- ţa rubeolei la 100.000 locuitori, în România, a fost de:

-47,2 în 1990;

-255,9 în 1995;

-22,9 în 2000;

-554,4 în 2003.

Calea de transmitere este aeriană, posibil şi prin obiecte contaminate, transfuzie de sânge infec- tat, dar la femeia gravidă visusul se transmite transplacentar la făt. Epidemiile au loc iarna şi primăvara. Persoanele infectate cu parvovirus B19 care au unele boli de sânge sau au un sistem imun slăbit pot fi contagioşi pe o perioadă mai lungă. Prevalenţa anticorpilor în populaţia generală variază cu vârsta: apro- ximativ 21% sub 5 ani sunt imuni, 60% fiind adulţi.

Patogenie

Poarta de intrare este mucoasa nazofaringiană. Urmează etapa de viremie, rezultând poliadenopa- tia, formarea de plasmocite tinere, iar ca urmare a conflictului imunologic antigen-anticorp apare erupţia.

26

Descriere clinică

Afecţiune caracterizată prin debut acut cu erupţie maculopapulară generalizată şi artralgie/ artrită, adenopatii sau conjunctivită. Infecţia rubeolică primară a gravidei este cea care poate determina infecţia fătului şi, deci, rubeolă congenitală.

Incubaţia rubeolei este de 14-21 zile. Incubaţia parvovirusului B19 este de 4-20 zile. Perioada prodromală durează 2-4 zile.

Perioada de stare durează 3-4 zile, iar cea de convalescenţă poate fi cu astenie şi artralgii, în special la adulti, iar dintre aceştia femeile sunt afectate predominant.

Diagnosticul rubeolei

Criterii de laborator

-detectarea anticorpilor IgM specifici în absenţa unei vaccinări recente;

-creşterea de cel puţin 4 ori a titrului de IgG specifice;

-izolarea virusului rubeolic în absenţa unei vaccinări recente;

-detectarea acidului nucleic viral într-un produs biologic.

Clasificarea cazului

-Posibil: caz care îndeplineste criteriile clinice.

-Probabil: caz care îndeplineşte criteriile clinice şi la care există legătură epidemiologică cu un caz confirmat.

-Confirmat: caz care îndeplineste criteriile clinice si de laborator.

Conduita în screening-ul şi urmărirea femeilor gravide suspecte de contact de rubeolă

Deoarece consecinţele infecţiei rubeolice în timpul sarcinii sunt grave, trebuie să se facă eforturi pentru identificarea tuturor femeilor aflate în perioada fertilă expuse la o persoană cu rubeolă posibilă, probabilă sau confirmată (Fig. 3).

Conduită

1.Femeia găsită susceptibilă (IgG negativă), dar neînsărcinată – trebuie să fie vaccinată, ea, precum şi contacţii susceptibili (membrii familiei).

2.Toate femeile gravide expuse trebuie să fie testate pentru a se determina dacă:

a.Au fost infectate în timpul sarcinii;

b.Sunt susceptibile;

c.Au fost imune înaintea sarcinii.

27

Etape de evaluare şi urmărire a femeii gravide contact cu o persoană cu rubeolă posibilă,

probabilă sau confirmată

- Detecţia IgM şi IgG: un IgG pozitiv indică imunitate faţă de rubeolă, dar nu aduce nici o infor- maţie despre momentul de timp când s-a produs infecţia. Totuşi, o creştere semnificativă în seruri perechi sau un IgM pozitiv indică infecţie recentă.

-Femeia gravidă cu IgG negativ şi IgM negativ trebuie retestată la 10-14 zile, când cele două probe de ser trebuie analizate împreună:

O creştere semnificativă în IgG sau/şi un IgM pozitiv indică infecţie recentă.

Dacă femeia gravidă susceptibilă continuă să fie expusă:

Se repetă testarea pe seruri perechi tot la 10-14 zile, apoi la 3-4 săptămâni;

Se evaluează noul născut pentru semne de SRC (sindrom rubeolic congenital) si mama se vaccinează postpartum.

RUBEOLA CONGENITALĂ

În cazul primoinfecţiei în timpul sarcinii, virusul rubeolic se transmite de la gravida bolnavă la făt prin intermediul placentei, putând apărea embriopatia rubeolică cu malformaţii grave ale embrionului, uneori incompatibile cu viaţa. Mai mult de 80% din nou născuţii infectaţi congenital excretă cantităţi substanţiale de virus rubeolic în secretiile nazo-faringiene şi urină la naştere, iar 3% vor continua să elimine virusul chiar timp de 20 luni.

Diagnosticul prenatal al infecţiei rubeolice congenitale

-din sângele fetal: detecţie IgM – 100% specificitate, 86% sensibilitate (Enders et al. 2007);

- din lichidul amniotic recoltat la 6 săptămâni de la debutul erupţiei, 22 săptămâni de sarcină: RT-PCR.

Definiţia sindromului rubeolic congenital (SRC): Orice copil în vârstă de sub 1 an care prezintă unul sau mai multe din următoarele semne: surditate de percepţie uni sau bilaterală, surditate centrală, persistenţa canalului arterial, stenoză pulmonară, defecte septale ventriculare, boală cardiacă congenitală complexă, retinopatie pigmentară, cataractă, microoftalmie, glaucom.

Conduită. Începând cu 01.01.2000, în România s-a introdus supravegherea sindromului rubeolic congenital la nivel national. Între 2001 şi 2003, au fost declarate 47 cazuri de SRC în Europa, din care 17 (36%) numai de România, ca urmare a epidemiei de rubeolă 2002-2004.

Până în 2010, ţinta OMS este de a se ajunge la o incidenţă a SRC de <1/100000 născuţi vii, prin profilaxie: pe lângă vaccinarea sistematică prin programele naţionale de vaccinare, este de dorit să se

29

practice vaccinarea cu 2-3 luni înainte de sarcină a femeilor care nu au făcut rubeolă, nu au fost

vaccinate sau sunt susceptibile la infecţie (IgG specific negativ).

Diagnosticul postnatal al infecţiei rubeolice congenitale (Fig. 4)

Circumstanţe

Infecţie rubeolică la		Nou-născut sau
femeia gravidă		sugar cu defecte

Dg. direct			Dg. indirect			Caz de SRC confirmat de			Caz de SRC
						laborator:			confirmat
						- IgM pozitiv			clinic
						- IgG persistente > 6 luni
Urină, salivă			Ser			- RT-PCR pozitiv
						- Izolare virus rujeolic
RT –PCR			IgM intens pozitiv
pozitiv			Dispariţia IgG specific
pentru
multe luni

Bibliografie

1.MMWR, June 15, 2007, vol.56, nr.23

2.WHO. Report of meeting on preventinting congenital rubella syndrome: immunization strategies, surveillance needs. Geneva, 12-14 January 2000

3.WHO Manual for Laboratory Diagnosis of Measles and Rubella Virus Infection: Second Edition 2007.

4.Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection. WHO European Region Startegic plan 2005-2010.

5.Ordin MS nr. 1163 publicat în M.Of. nr. 062 din data: 01/26/2004

6.Rubella serology in pregnant women attending health centres of Tehran University of Medical Sciences. F.Majlessi et all. La Revue de Sante de la Mediterranee orientale, vol.14, nr.3, 2008.

7.Interpretation of rubella serology in pregnancy – pitfalls and problems. J.M.Best et all. BJM Vol. 325, 20 July 2002

8.Development of a rapid and convenient method for determination of rubella virus-specific Immunoglobulin D avidity. C. Vauloup-Fellous et. All. Clinical and Vaccine Immunology, nov.2007, 1416- 1419.

9.WER, No.8, 2005, 80:65-76.

30

INFECŢIA CU CITOMEGALOVIRUS LA GRAVIDE

Introducere

Virusul citomegalic (CMV) este un virus cu genom ADN, cu înaltă specificitate de gazdă, care face parte din subfamilia Beta Herpesviridae, componentă a familiei Herpesviridae. La persoanele cu imunitate normală, CMV produce infecţii asimptomatice, în timp ce la pacienţii imunodeprimaţi produce boală sistemică gravă. Infecţia cu CMV este cea mai frecventă infecţie materno-fetală. Importanţa pentru să- nătatea publică a infecţiei congenitale cu CMV se datorează frecvenţei afectării sistemului nervos central la copiii infectaţi, cu toate că se consideră că prevalenţa infecţiilor prenatale cu CMV nu depăşeşte 0,3–1,4%.

Caracteristicile virusului

CMV este asemănător morfologic altor herpesvirusuri, fiind cel mai mare membru al acestei familii. Genomul CMV (ADN dublu catenar 240 kb) este similar, dar cu 50% mai mare decât al altor herpesvirusuri, codificând pentru cel puţin 35 de proteine structurale plus un număr încă necunoscut de proteine non-structurale. Replicarea este, de asemenea, similară cu cea descrisă pentru virusul herpes simplex, dar ciclul respectiv este mult mai lent.

Ca şi la celelalte herpesvirusuri, infecţia cu CMV este o infecţie latentă, care durează toată viaţa. Ciclul ei biologic recunoaşte:

- Primoinfecţia: cel mai frecvent în copilărie (mai ales, în ţările dezvoltate) şi, de cele mai mul- te ori, clinic inaparentă. Odată pătruns în organism, CMV se replică intens la poarta de intra- re şi, apoi, diseminează hematogen, fiind vehiculat de polimorfonucleare. Din aceste celule, el invadează celulele reticulo-endoteliale ale capilarelor şi celulele epiteliale din canalele glandulare. Efectul citopatic constă în apariţia de celule gigante (citomegalie) cu incluziuni mari intranucleare. Se formează focare inflamatorii şi sunt excretate cantităţi mari de virus, care se elimină în salivă, lacrimi, lapte matern, urină, secreţii respiratorii, digestive, genitale.

-Infecţie latentă persistentă toată viaţa. Locul latenţei este încă neclar, dar cel mai probabil include celule progenitoare din maduva osoasă şi monocite din sângele periferic.

-Episoadele de reactivare sunt asimptomatice, dar se pot însoţi de viremii cu diseminare he- matogenă, excreţii de virus prin secreţii şi pasaje transplacentare.

-Reinfecţiile cu CMV sunt posibile, deşi rare. Ele sunt greu de diferenţiat de episoadele de

reactivare.

Epidemiologie

Rezervorul natural este exclusiv uman. Pentru gravide, sursele de infecţie sunt mai des repre- zentate de copiii infectaţi şi de partenerii sexuali cu infecţie CMV.

32

Căile de transmitere: cea mai frecventă este cea respiratorie, dar virusul se transmite şi pe cale sexuală (secreţii, spermă), prin salivă, urină, lapte, transplacentar, prin transfuzii de sânge proaspăt sau produse de sânge, grefe de organe. Infecţia nou–născutului cu CMV se poate face: in utero, intra partum şi postnatal. Cea mai importantă este cea in utero, adică infecţia materno–fetală.

1.Transmiterea materno–fetală: Prevalenţa infecţiilor prenatale cu CMV nu depăşeşte 0,3–1,4%. Ea poate avea loc în cursul unei:

a)primoinfecţii survenite în sarcină;

b)reactivări a unei infecţii latente;

c)reinfectări cu o nouă tulpină de CMV.

Cea mai frecventă situaţie este infectarea fătului prin celulele purtătoare de virus ce traversează placenta în cursul viremiilor. Ţesuturile embrionare ţintă pentru virus sunt determinate genetic.

a)Infectarea fătului în urma unei primoinfecţii. Femeile care nu posedă anticorpi anti-CMV sunt

supuse riscului de primoinfecţie în cursul sarcinii. Seroprevalenţa (prezenţa anticorpilor) la femeile apte de procreare este mai mare (90%) la femeile din ţările sărace, faţă de cele din ţările dezvoltate economic (50%). De asemenea, seroprevalenţa este mai mare la femeile care au început viaţa sexuală înainte de 15 ani, sau au avut mai mulţi parteneri.

Riscul unei gravide seronegative de a face o primoinfecţie în cursul sarcinii este de 1–3%. Primoinfecţia aparută în sarcină are şi cel mai mare risc de transmitere la făt din cauza viremiilor

repetate. Riscul diferă în funcţie de trimestrul de sarcină în care s-a produs primoinfecţia: trimestrul I = 40–50%, trimestrul II = 8–25%, trimestrul III = 0–7%.

Din totalul feţilor infectaţi cu CMV, 10% vor face forme grave, simptomatice, urmate de deces în 30% din cazuri, iar supravieţuitorii vor rămâne cu sechele neurologice grave; restul de 90% vor face forme asimptomatice la naştere, dar 10–15% dintre ei vor prezenta în următorii ani sechele neurologice.

b)Infectarea fătului în urma unei reactivări a infecţiei în cursul sarcinii.

În ultimele 2 trimestre de sarcină, ca urmare a reducerii intensităţii răspunsului imun, riscul de reactivare a infecţiei creşte, ajungând la 30%. Totuşi, riscul de transmitere la făt în cursul reactivărilor este mic (0,5–3%). Infecţiile asimptomatice la naştere se apreciază la 90%, dar 10–15% din aceşti copii vor face sechele neurologice severe.

c)Infectarea fătului în urma reinfecţiei mamei cu o nouă tulpină de virus este rară şi foarte dificil de diagnosticat. Spre deosebire de infecţia cu virus rubeolos şi toxoplasmoză, la care transmiterea intrauterină se face numai în cazul primoinfecţiei, infecţiile CMV congenitale pot să apară şi la copiii născuţi din mame care au avut infecţia CMV înainte de sarcină.

33

Deşi patogeneza transmiterii intrauterine a CMV nu este complet elucidată, un factor important îl joacă statusul imun al mamei. Răspunsul eficient al mamei faţă de o infecţie anterioară sarcinii poate să minimalizeze transmiterea transplacentară a virusului sau să împiedece apariţia la fătul infectat de sechele pe termen lung. Deşi această protecţie nu este completă, rata de transmitere scade de aproximativ 25 de ori la mamele cu infecţii anterioare sarcinii faţă de cele cu primoinfecţie.

2.Transmisia intra partum: contaminarea se face cu secreţiile genitale ale mamei. Rata de eliminare a virusului în cervix şi vagin creşte odată cu vârsta sarcinii, în momentul naşterii depăşind valorile de eliminare ale unei femei neînsărcinate. Acest tip de transmisie se întâlneşte la mai mult de 50% din copiii născuţi din mame excretoare de virus.

3.Transmisia postnatală are loc prin alăptare. 27–70% din femeile seropozitive elimină CMV în lapte. Riscul de transmitere este direct proporţional cu durata de alăptare şi frecvenţa acesteia.

Simptomatologie

Tabloul clinic al infecţiei cu CMV la gravidă

-sindrom febril prelungit (38–40 C) în platou, peste 15 zile; apare în special când primoinfec-

ţia se instalează la vârsta adultă;

-astenie, atralgii, cefalee;

-faringită;

-adenohepatosplenomegalie;

-sindrom mononucleozic mare Epstein–Barr;

-limfocite atipice (celule albastre) la 10% din cazuri.

Simptomatologia infecţiei congenitale la făt: infecţia primară este definită ca fiind o infecţie CMV produsă în general în timpul sarcinii şi se dovedeşte prin seroconversia de la ser negativ la ser pozitiv pentru imunoglobuline anti-CMV sau prin detectarea anticorpilor de clasă IgM anti-CMV. Este în general asimptomatică, diagnosticul se pune greu în timpul sarcinii, cu excepţia cazurilor în care mama a făcut o primoinfecţie CMV simptomatică, confirmată serologic.

Infecţia fetală simptomatică se manifestă prin anomalii multiple şi nespecifice, care pot fi evidenţiate prin ecografie şi/sau RMN fetal. Acestea sunt: retard de crestere; oligoamnios; anasarcă; dilataţie ventriculară, calcifieri cerebrale, microcefalie, calcifieri intrahepatice.

Infecţia simptomatică a nou-născutului este rară (1/10.000 naşteri) şi se manifestă prin prema- turitate şi hipotrofie (35-50% din cazuri), hepatosplenomegalie (70-80% din cazuri), cu sau fără icter, purpură trombocitopenică, afectarea sistemului nervos central: convulsii, paralizii, encefalite, microcefa-

34

lie (50% din cazuri), hidrocefalie, corioretinite. Prognosticul vital şi funcţional este grav, mortalitatea fiind evaluată la 30% în primele luni de viaţă.

Infecţia asimptomatică la naştere a nou-născutului:

-reprezintă 90-95% din infecţiile congenitale, dar rămân nediagnosticate în marea majoritate a cazurilor;

-copiii prezintă frecvent surditate uni sau bilaterală, corioretinită, deficit psihic şi motor.

Reprezentarea schematică a consecinţelor infecţiei cu CMV în timpul sarcinii este prezentată în

Fig. 5.

Diagnosticul de laborator al infecţiei cu CMV la gravide

Diagnosticul serologic al infecţiei cu CMV se bazează pe evidenţierea anticorpilor anti-CMV de tip IgM şi IgG prin tehnici ELISA, care au o sensibilitate şi o specificitate ridicată. Pentru a aprecia statusul imun al persoanei care doreşte să aibe un copil, este foarte importantă testarea anticorpilor anti-CMV înainte de concepţie. Dacă persoana are primoinfecţie înainte de concepţie este indicat să treacă cel puţin 6 luni până la concepţie.

Testarea anticorpilor anti-CMV de tip IgM şi IgG în sarcina aflată la debut

Se pot întâlni următoarele situaţii:

a)Gravida seronegativă pentru CMV (IgM -, IgG -)

-nu a trecut anterior prin infecţia cu CMV;

-risc de primoinfecţie în sarcină (1-3%) şi risc crescut de transmitere la produsul de concepţie;

-persoana trebuie să respecte regulile de igenă, să evite contactul cu copiii mici infectaţi şi contactele sexuale neprotejate;

-controlul serologic periodic al anticorpilor anti-CMV pe toată durata sarcinii pentru a surprinde o eventuală seroconversie (apariţia anticorpilor anti-CMV de tip IgM).

b)Gravida seronegativă pentru IgM (IgM -) şi seropozitivă pentru IgG (IgG +)

-persoana a trecut anterior sarcinii prin primoinfecţie;

-nu sunt necesare testări ulterioare;

-absenţa riscului crescut de infecţie fetală.

c)Gravida seropozitivă pentru IgM (IgM +) şi seronegativă pentru IgG (IgG -)

-risc de primoinfecţie în timpul sarcinii;

-se retestează titrul anticorpilor după 3 săptămâni şi se urmăresc modificările care apar; în funcţie de rezultate se stabileşte conduita viitoare.

35

INFECŢIA MATERNĂ CU CMV

Grup socio-economic favorizat		Grup socio-economic
			defavorizat

55% seropozitive		45% susceptibile		20-25%		75-80%
				susceptibile		seropozitive

0,1-1% infecţii

1-4% infecţie

0,5-2% infecţii

congenitale

primară

congenitale

Infecţii simptomatice

Cei mai mulţi cu

30-50% transmisie

Majoritatea cu

Infecţii

Nu este cunoscut numărul

infecţii subclinice

intrauterină

infecţii

simptomatice

Nu este cunoscut

numărul exact

Un număr mic dar

5–10% dezvoltă

10–15% infecţii

85–90% infecţii

Peste 90%

nesemnificativ dezvoltă

sechele

simptomatice

subclinice

fără sechele

sechele

40-45%

50–55%

5–15%

85-95%

fără

dezvoltă

dezvoltă

fără sechele

Fig. 5. Consecinţele infecţiei cu CMV în timpul sarcinii

36

Având în vedere că o infecţie congenitală simptomatică cu CMV apare aproape exclusiv ca urma- re a unei infecţii primare materne, rezultă importanţa diagnosticării infecţiei primare în timpul sarcinii.

Nu se cunoaşte incidenţa transmiterii intrauterine a infecţiei, urmată de sechele, ca urmare a unei infecţii materne non-primare, dar se ştie că infecţia congenitală este de 25 de ori mai frecventă în cazul unei infecţii materne primare.

d)Gravida seropozitivă atât pentru IgM (IgM +) cât şi pentru IgG (IgG +)

Foarte probabil, dar nu foarte sigur, că este o infecţie recentă. Nesiguranţa provine din faptul că persistenţa anticorpilor de tip IgM prezintă mari variaţii în funcţie de persoană. De asemenea, anticorpii IgM anti-CMV pot apare în cursul reactivărilor, odată cu creşterea titrului anticorpilor IgG anti-CMV.

Singura dovadă certă de primoinfecţie CMV este surprinderea seroconversiei, adică pozitivarea serologiei CMV la o gravidă care până atunci a avut serologie negativă.

S-a încercat diferenţierea unei infecţii recente de una veche, prin determinarea indicelui de aviditate CMV – IgG (Iav – IgG). S-a observat că maturizarea avidităţii nu apare decât după 4-5 luni de la infectarea cu CMV, iar anticorpii CMV IgG produşi în primele săptămâni, până la câteva luni, sunt în ge- neral de aviditate redusă. Testarea avidităţii nu permite o identificare clară a unei infecţii primare, apro- ximativ în 15% din cazuri. Un indice de aviditate crescut (Iav IgG ≥ 0,80) indică cel mai probabil o infecţie veche, un indice de aviditate scăzut (Iav IgG < 0,20) indică o infecţie recentă. La un indice de aviditate 0,2< IavIgG <0,8, nu se poate diferenţia o infecţie veche de una recentă, trebuie repetată testarea pe o probă nouă, recoltată după 2 săptămâni, şi/sau corelarea rezultatelor obţinute cu alţi markeri testaţi.

Dificultatea unui diagnostic diferenţial între o infecţie primară şi una non primară:

- un diagnostic diferenţial între o infecţie primară şi una non-primară se poate realiza utili- zând amniocenteza sau prelevarea de sânge fetal, dar numai în săptămânile 21-25 de sarci- nă, prin PCR pentru ADN viral.

Dezavantajele acestui procedeu sunt: sensibilitatea culturii din lichidul amiotic şi a PCR sunt mai reduse când se realizează înainte de 21 de săptămâni de gestaţie (când timpul optim pentru avort este depăşit), precum şi specificitatea PCR, care este de numai 50-80%. Eficacitatea acestui diagnostic este, de asemenea, limitată deoarece frecvenţa depistării CMV sau a ADN-CMV nu se corelează cu o infecţie congenitală simptomatică sau cu apariţia tarelor congenitale la copil.

Diagnosticul infecţiei congenitale la nou-născut

- Izolarea virusului din fluide biologice în primele 3 săptămâni de viaţă (urină, salivă). Se însă- mânţează culturi de celule şi se identifică, cu anticorpi monoclonali, prezenţa antigenelor timpurii.

37

-Detectarea ADN-CMV în urină şi salivă prin PCR.

-Diagnosticul se face până în săptămâna a 3 a de viaţă, deoarece nou-născuţii pot achiziţiona virusul în cursul naşterii sau din laptele matern şi nu se ştie dacă este vorba de o infecţie in-

trauterină sau nu.

Prognosticul infecţiei materno-fetale cu CMV

Prognosticul unei infecţii materno-fetale este greu de stabilit. Metodele prin care se poate su- praveghea intrauterin evoluţia infecţiei cu CMV sunt:

-Puncţionarea cordonului fetal. Prezenţa trombocitopeniei, anemiei sau a unui nivel crescut de ALAT (GPT) în sângele fetal semnifică o infectare fetală masivă, cu prognostic nefavorabil.

-Ecografia fetală repetată poate surprinde apariţia unor semne cu valoare prognostică nefa- vorabilă, şi anume:

calcificări cerebrale;

imagini vasculare hiperecogene la nivelul peretelui vascular;

dilataţie ventriculară moderată;

stoparea creşterii perimetrului cranian.

-RMN fetală, posibilă după luna a 6-a de gestaţie, este fidelă în examinarea suprafeţei corticale. La un făt care este diagnosticat cu infecţie CMV în primul trimestru de sarcină prognosticul este nefavorabil când apar semne ecografice sau RMN de afectare cerebrală.

Tratamentul infecţiei cu CMV

Se face cu chimioterapice antivirale specifice, care sunt însă destul de toxice. Principalul scop al terapiei antivirale ar fi tratarea gravidelor cu primoinfecţie cu CMV pentru a preveni transmiterea virusului la făt. Cea mai bună conduită antivirală ar fi combinarea unor globuline hiperimune cu chimioterapice antivirale cu toxicitate scazută.

Profilaxia infecţiei cu CMV

Pentru tinerele gravide, în special primipare, se impun măsuri profilactice nespecifice, cum ar fi:

-efectuarea unei serologii CMV la primul consult prenatal;

-evitarea contactului apropiat cu copiii mici;

-evitarea contactelor sexuale neprotejate şi a partenerilor multipli;

-evitarea transfuziilor de sânge;

Un algoritm de diagnostic propus pentru urmărirea serologiei la gravide este prezentat în Fig. 6.

38

Fig. 6. Algoritm de diagnostic propus pentru screeningul serologic al infecţiei cu CMV la gravide

(după Munro şi colab. 2005)

Screnning anticorpi anti-CMV de tip

IgM şi IgG

			IgG + şi IgM -			IgG + şi IgM +				IgG - şi IgM +
	IgG - şi IgM -
Se urmăresc educaţia			Nu sunt necesare						Controlul pacientului cu
şi măsurile de igienă			testări ulterioare					retestare după 3 săptămâni

≤ 20 săptămâni de gestaţie		> 20 săptămâni de gestaţie

Aviditate anti-CMV IgG		Aviditate anti-CMV IgG

Aviditate crescută		Aviditate scăzută		Aviditate crescută

Nu sunt necesare				Screening serologic
		Risc înalt de
testări ulterioare		transmitere		retrospectiv trim. I

39

Bibliografie

1.Suresh B. Boppana: Cytomegalovirus. In: „Congenital and Perinatal Infections” ed. By Cecilia Hutto, Humana Press, Totowa, New Jersey, pag. 73-86, 2006.

2.Radu Vlădareanu, Victoria Aramă, Cristian Andrei, Atena Negoiţă, Mona Zvanca: Conduita modernă în infecţia cu citomegalovirus, Puls Media, Obstetrica, Vol. 2, nr. 4, pag. 1-5, 2006.

3.Victoria Aramă: Infecţia cu virusul citomegalic (CMV). În „Afecţiunile medicale asociate sarcinii”, sub red. R. Vladareanu, Ed. II, Editura Info Medica, pag. 268-272, 2002.

4.S.C. Munro, B. Hall, L.R. Whybin, I. Leader, P. Robertson, G.T. Maine, W.D. Rawlinson: Diagnosis of and screening for Cytomegalovirus Infection in Pregnant Women, J. Clin. Microbiol., pag. 4713-4718, 2005.

5.William Rawlinson, Gillian Scott: Cytomegalovirus - A Common Virus Causing Serious Disease. Australian Family Physician, vol. 32, nr. 10, pag. 789-793, 2003.

6.Maria Paola Landini, Titiana Lazarotto: Prenatal Diagnosis of Congenital Cytomegalovirus Infection: Light and Shade, Herpes 6/2, pag. 45-49, 1999.

7.Hansi J. Pelaar: Prenatal Diagnosis of CMV Infections, Imullite CMV Assay, pag. 3-7, .

8.Monique Baccard-Longere, Francois Freymuth, Denise Cointe, Jean Marie Seigneurin, Liliane Grangeot-Keros: Multicenter Evaluation of a Rapid and Convenient Method for Determination of Cytomegalovirus Immunoglobulin G Avidity. Clin. Diag. Labor. Immunoll. Vol.6/1, pag. 127-129, 1999.

9.Titianna Lazzaroto, Patrizia Spezzacatena, Stefania Varani: Anti-Cytomegalovirus (Anti-CMV) Immunoglobulin G Avidity in Identification of Pregnant Women at Risk of Transmitting Congenital CMV Infection, Clin. Diag. Labor. Immunol., vol. 6/1, pag. 127-129, 1999.

40

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Scurt istoric

Descrieri ale unor boli Chlamydia-like, cu localizare oculară, au fost găsite în manuscrise vechi chinezeşti şi egiptene. Descoperirea Chlamydiei trachomatis a fost realizată însă de Halberstaedter şi von Prowazek în anul 1907, pe un frotiu colorat Giemsa din leziuni conjunctivale. În 1975, în cursul unui stu- diu privind conjunctivitele cu incluzii la nou-născuţi, s-a constatat că unii dintre copiii mici expuşi la naş- tere la infecţia cu Chlamydia trachomatis au dezvoltat pneumonie. Astfel, C. trachomatis a devenit recu- noscută ca fiind o cauză majoră a pneumoniei survenite în primele şase luni de viaţă. Un biovar al C. tra- chomatis mai invaziv determină o boală sistemică transmisă sexual - Lymphogranuloma venereum (LGV). care a fost descrisă pentru prima oară la sfârşitul sec. al XVIII-lea, agentul etiologic fiind izolat în 1929.

Taxonomia familiei Chlamydiaceae

Reprezentanţii genului Chlamydia spp. sunt membrii ordinului de bacterii Chlamydiales, care cu- prinde 4 familii: Chlamydiaceae, Parachlamydiaceae, Simkaniaceae şi Waddliaceae, toate fiind cunoscu- te sub numele de chlamydiae (Everett et. al. 1999; Rurangirwa et. al. 1999). Acest ordin este singurul din domeniul Bacteria care cuprinde bacterii exclusiv parazite intracelular ale organismelor eucariote. Relaţiile de înrudire filogenetică în cadrul ordinului Chlamydiales au fost stabilite pe baza existenţei unei identităţi în secvenţa moleculei de ARNr 16S de > 80%, respectiv a moleculei de ARNr 23S de > 80%. Tul- pinile familiei Chlamydiaceae au fost identificate pe baza anticorpilor monoclonali, care detectează lipo- polizaharidul specific familiei: Kdo-(2→8)- Kdo-(2→4)- Kdo.

Familia Chlamydiaceae cuprinde două genuri bacteriene: Chlamydia spp. şi Chlamydophila spp. Între aceste două genuri bacteriene există diferenţe în privinţa structurii genetice şi a proteinelor. De asemenea, genul Chlamydophila spp., spre deosebire de Chlamydia spp., nu produce cantităţi detectabi- le de glicogen şi are un singur operon ribozomal, în timp ce genul Chlamydia spp. are 2 operoni. Genul Chlamydia, care în trecut cuprindea toate speciile aparţinând familiei Chlamydiaceae, în prezent include 3 specii: C. trachomatis, C. suis şi C. muridarum. Şase specii care în trecut erau incluse în genul Chlamy- dia, în prezent sunt încadrate în genul Chlamydophila: Chlamydophila abortus, Ch. caviae, Ch. felis, Ch. pecorum, Ch. pneumoniae şi Ch. psittaci. Secvenţele ARNr ale reprezentanţilor genului Chlamydia pre- zintă o similaritate > 95%, acelaşi procent de similaritate în privinţa secvenţelor de ARNr este prezent şi în rândul membrilor genului Chlamydophila. Membrii familiei Chlamydiaceae sunt bacterii Gram-negati- ve, parazite obligat intracelulare ale celulelor eucariote, care conţin ADN, ARN, ribozomi, dar nu posedă ARN de transfer (ARNt) în regiunea intergenică spacer ARNr-16S-23S. De asemenea, au capacitatea de

41

biosinteză a proteinelor şi acizilor nucleici, precum şi de a realiza sinteza propriilor intermediari de meta- bolism, dar nu au capacitatea de sinteză a ATP, motiv pentru care chlamydiile au fost denumite paraziţi energetici. Structura chlamydiilor este asemănătoare cu cea a bacteriilor Gram-negative, deoarece au o membrană internă şi un perete celular alcătuit din membrana externă şi lipopolizaharid, însă le lipseşte stratul peptidoglicanic. Membrana externă reprezintă un înveliş complex de proteine care prezintă legă- turi încrucişate disulfidice responsabile de rezistenţa acestui învelis la condiţiile de mediu înconjurătoa- re. Legăturile disulfidice se formează între atomii de sulf ai aminoacizilor cu sulf (cisteina şi metionina) din structura proteinelor. Din acest înveliş fac parte 3 proteine: proteina majoră a membranei externe (MOMP - major outer membrane protein) de 40kDa, o proteină hidrofilă de 60kDa, bogată în cisteină şi o lipoproteină cu GM mică, bogată de asemenea în cisteina (Hatch, 1996). Atunci când chlamydiile infec- tează celulele eucariote, legăturile încrucişate disulfidice prezente în aceste proteine de înveliş suferă procesul de reducere chimică şi, astfel, permit transformarea corpilor elementari (EBs – elementary bo- dies) în corpi reticulaţi (RBs – reticulate bodies).

Chlamydia trachomatis

Caracterizarea tulpinilor de C. trachomatis poate furniza informaţii importante despre variantele circulante în comunitate şi o mai bună cunoaştere a epidemiologiei infecţiei cu această specie bacteria- nă, iar eforturile întreprinse pentru a preveni răspândirea acesteia vor fi mai eficiente.

C. trachomatis cuprinde 2 biovaruri umane: trachomul şi Lymphogranuloma venerum (LGV). Tul- pinile de şoarece şi porc, care în trecut erau incluse în această specie, în prezent aparţin unor specii dis- tincte (C. muridarum şi, respectiv, C. suis). Serovarurile celor 2 biovaruri ale C. trachomatis determină trachom, boli cu transmitere sexuala, conjunctivita nou-născutului, pneumonie şi anumite forme de ar- trită. Biovarul trachom cuprinde (în prezent) 14 serovaruri, iar infecţia pe care o determină este limitată în principal la celulele squamo-columnare ale mucoaselor. Biovarul LGV cuprinde 4 serovaruri, L1, L2, L2a şi L3, care pot invada ţesutul limfatic. Multe tulpini de C. trachomatis posedă plasmide extracromo- zomiale. Încadrarea tulpinilor de C. trachomatis în serovaruri s-a realizat pe baza diferenţelor existente în structura proteinei majore a membranei externe (Tabelul I). MOMP este antigenul imunodominant al C. trachomatis şi conţine 4 domenii variabile (VDI - VDIV), care sunt flancate şi separate între ele de 5 domenii constante (CS1-CS5). Serotipizarea cu anticorpi monoclonali, care recunosc determinanţii anti- genici majori localizaţi pe MOMP, reprezintă metoda de referinţă pentru tipizarea izolatelor de C. tra- chomatis. Stabilirea variantelor de circulaţie într-un studiu epidemiologic se realizează prin metode de genotipizare (PCR, RFLP (restriction fragment length polymorphisms) şi secvenţierea genei omp1, care codifică proteina MOMP). Gena ompA conţine 4 regiuni cu secvenţă variabilă (VS1-VS4), care sunt sepa-

42

rate de 5 regiuni cu secvenţă "constantă" (CS1-CS5). VD1 şi VD2 conţin epitopii specifici de serovar, în timp ce determinanţii specifici de subspecie şi de specie se găsesc în regiunea VD4.

Serovar	Boala		Răspândire
A, B, Ba, C	Trachoma		Asia şi Africa
	Boli ale ochilor şi infecţii genitale:
	-	conjunctivită cu incluzii
D - K	-	uretrită	Întreaga lume
	-	cervicită
	Boli ale aparatului respirator:
	- pneumonie (copii 4-12 săptămâni)
LGV1			Întreaga lume
LGV2		Lymphogranuloma venerum (LGV)
LGV3

Tabelul I. Clasificarea serovarurilor C. trachomatis (Murray et al., Medical Microbiology, 2006)

Structură şi funcţie

Majoritatea chlamydiilor infectează celulele epiteliale columnare, dar unele pot infecta de ase- menea macrofagele. Chlamydiile se caracterizează printr-un ciclu de dezvoltare bifazic, unic, formând in- cluziuni intracelulare distinctive care le permit identificarea prin microscopie optică sau cu fluorescenţă. Incluziile intracitoplasmatice pot fi vizualizate după 48 – 72 ore de la infectarea monostraturilor celulare sensibile cu probe care conţin C. trachomatis, prin colorarea cu anticorpi marcaţi fluorescent care se lea- ga la proteina majoră a membranei externe (MOMP) pentru recunoaşterea specifică a acestei specii bac- teriene. Vizualizarea directă a incluziilor, care prezintă morfologii foarte distincte, contribuie la obţine- rea unei specificităţi de aproape 100% a testelor de diagnostic bazate pe cultură. Primele coloraţii folosi- te pentru vizualizarea incluziilor intracitoplasmatice includeau coloraţia Gram, Giemsa sau cu iod, dar acestea nu mai sunt utilizate în prezent datorită lipsei de sensibilitate şi specificitate comparativ cu colo- raţia bazată pe anticorpi marcaţi fluorescent.

C. trachomatis are un ciclu de dezvoltare caracteristic, care implică o formă de dezvoltare, infec- ţioasă, metabolic inactivă, denumită corp elementar (elementary body - EB) care, după intrarea în celula gazdă-ţintă, se diferenţiază în forma metabolic activă, denumită corp reticulat (reticulate body, RB). În- treg ciclul de dezvoltare al acestei specii bacteriene de la intrarea în celula gazdă sensibilă şi până la ieşi- rea din aceasta durează între 48-72 ore. C. trachomatis inhibă realizarea fuziunii dintre endozom şi lizo- zom, rezistând astfel procesului de omorâre intracelulară. Corpii elementari chlamydieni sunt structuri mici, electrono-dense, cu diametrul de 0,3-0,4μm, care funcţionează asemănător sporilor, având rolul de a favoriza supravieţuirea chlamydiilor în afara celulei-gazdă. EB este considerat metabolic inert până ce se ataşează la şi este endocitat de o celulă-gazdă sensibilă. Rezistenţa corpilor elementari la condiţii de

43

viaţă neprielnice în afara celulelor eucariote gazdă se datorează membranei externe rigide, care conţine proteine ce prezintă legături încrucişate disulfidice. Corpul reticulat (corp de incluzie) este mai mare de- cât corpul elementar, reprezintă forma intracelulară, neinfecţioasă, de replicare a chlamydiei. În cito- plasma celulei-gazdă infectate apar granulaţii, iar conţinutul lor de acid nucleic este fibrilar, difuz, spre deosebire de cel înalt condensat al corpului elementar. Corpii reticulaţi sunt înconjuraţi de o membrană internă şi de una externă, fragilă, din care lipsesc legăturile disulfidice caracteristice corpilor elementari.

Corpii elementari se leagă la receptorii de pe suprafaţa celulei-gazdă sensibile şi sunt internaliza- ţi prin endocitoză şi/sau fagocitoză în vezicule endocitare, formând incluzii intracitoplasmatice în care ul- terior din corpii elementari se vor diferenţia corpii reticulaţi.

Corpii reticulaţi încep să se dividă prin fisiune binară începând de la jumătatea ciclului de dezvol- tare. La 24 ore postinfecţie şi după multiple diviziuni prin fisiune binară, corpii reticulaţi se reorganizează în corpi elementari, care sunt eliberaţi de celula-gazdă pentru a iniţia o rundă nouă de infecţie. Incluziile rezultate în urma diviziunii corpilor reticulaţi pot conţine 100 – 500 de particule progene (Figura 7).

Fig. 7. Reprezentare schematică a ciclului de dezvoltare al chlamydiei (după SA Morré, 2006).

44

Patogenie

C. trachomatis infectează celule epiteliale columnare umane neciliate. Bacteria stimulează infil- trarea cu celule polimorfoncucleare şi limfocite, care conduc la formarea foliculului limfoid şi la modifi- cări fibrotice. Infecţia cu C. trachomatis nu stimulează instalarea unei imunităţi de lungă durată, astfel că poate apărea reinfecţia, care are drept rezultat dezvoltarea răspunsului inflamator şi, ulterior, lezarea ti- sulară. C. trachomatis este un patogen cu un success extraordinar datorită parazitismului intracelular. In- fecţiile chlamydiene sunt printre cele mai comune infecţii umane. Boala chlamydiană este mai puţin frecvent întâlnită comparativ cu infecţia, iar dezvoltarea acesteia este atribuită răspunsurilor imune spe- cifice faţă de antigenele specifice microrganismului. MOMP, o proteină de suprafaţă importantă, care suferă fenomenul de variaţie antigenică, este principala ţintă a anticorpilor neutralizanţi şi, astfel, poate reprezenta ţinta imunităţii protectoare. Persoanele care prezintă forme severe ale bolii chlamydiene, manifestă frecvent răspunsuri imune faţă de proteina chlamydiană de şoc termic (chlamydial heat shock protein 60 - hsp60). Această proteină prezintă o omologie în secvenţa de aminoacizi de 50% cu proteina de şoc termic umană omoloagă, motiv pentru care s-a emis ipoteza că mimetismul molecular poate con- duce la o leziuni inflamatorii autoimune care determină, în schimb, sechelele bolii chlamydiene.

La nivel mondial, trachoma este infecţia cea mai frecvent determinată de C. trachomatis. Tra- choma este cea mai frecventă cauză infecţioasă de cecitate. În unele zone ale lumii, ţări în curs de dez- voltare, peste 90% din populaţie devine infectată. La bărbaţi, C. trachomatis este cauza cea mai frecven- tă de uretrită non-gonococică (nespecifică). La femei, microorganismul poate infecta cervixul şi uretra. La bărbat, epididimita poate complica infecţia, în timp ce infecţiile tractului genital superior la femei pot conduce la boală pelvină inflamatorie acută (pelvic inflammatory disease - PID). Astfel, C. trachomatis constituie cauza cea mai frecventă de PID, iar consecinţele sale pe termen lung includ: durere cronică, sarcină ectopică şi infertilitate. La ambele sexe, pot apare conjunctivita (care nu progresează spre orbire) şi inflamaţia articulară. Copiii născuţi din mame cu infecţia tractului genital se prezintă frecvent cu infec- ţie chlamydiană oculară la o săptămână după naştere - oftalmia chlamydiană a nou-născutului - şi pot dezvolta ulterior pneumonie. Majoritatea infecţiilor sunt asimptomatice şi, de aceea, rămân netratate. Pacienţii asimptomatici, majoritatea femei, pot avea un rol important în transmiterea infecţiilor cu risc crescut pentru apariţia de sechele pe termen lung. Cursul infecţiei urogenitale cu C. trachomatis nu este previzibil. Diferenţe clare în progresia infecţiei cu complicaţii tardive sunt datorate interacţiunii dintre factorii bacterieni (de ex. factorii de virulenţă ale diferitelor serovaruri), mediul local de la nivelul tractu- lui urogenital (de ex. păstrarea unui pH corespunzător al florei locale, prezenţa unor microorgansime (Candida albicans) şi răspunsul sistemic al gazdei la infecţia urogenitală cu C. trachomatis.

45

Manifestări clinice

În Europa şi Statele Unite ale Americii, Chlamydia trachomatis este cea mai frecventă infecţie bacteriană cu transmitere sexuală. Incidenţa acestor infecţii a crescut în ultimii ani. Prevalenţa în popu- laţia feminină asimptomatică din mai multe ţări europene ajunge până la 17%.

Deoarece infecţia acută cu C. trachomatis este în majoritatea cazurilor asimptomatică (peste 70% din femei şi 50% din bărbaţi), ea poate rămâne nediagnosticata şi netratată, cronicizându-se şi pro- ducând complicaţii la nivelul aparatului reproducător feminin (salpingite, sindrom pelvic inflamator, sar- cini ectopice, infertilitate) sau masculin (epididimită,sindrom Reiter).

Infecţiile cu C. trachomatis la femei, dau frecvent cervicită, uretrită, conjunctivită, proctită. Cer- vicita, în majoritatea cazurilor este asimptomatică şi neînsoţită de semne clinice. Un procent redus de femei asimptomatice (10-15%) au secreţii mucopurulente.

La bărbaţii simptomatici, uretrita chlamidiană apare după o incubaţie de 7-14 zile şi se manifes- tă prin disurie şi secreţie uretrală. Complicaţia care poate apărea este epididimita , care nu este frecven- tă, dar este cea mai obisnuita complicaţie la bărbat şi se manifestă prin eritem scrotal însoţit de durere scrotală, testiculară sau epididimală, uneori febră şi hidrocel, cu aspect de uretrită negonococică pe fro- tiul colorat Gram (prezenţa PMN 5 pe câmp , ca semn al unei reacţii inflamatorii , în absenţa diplococi- lor Gram negativi intracelulari).

Alte afecţiuni care pot apărea atât la bărbaţi, cât şi la femei după infecţia cu C. trachomatis

sunt: conjunctivita, proctita, limfadenopatia inghinală, sindromul Reiter.

Conjunctivita este de tip folicular, cu secreţie seroasă, iar la adult se produce prin autoinoculare, Infecţiile rectale sunt produse atât de serovaruri responsabile de limfogranulomatoza veneriană (LGV), cât şi de serovaruri non-LGV.

Limfadenopatia inghinală este produsă de serovaruri LGV, iar sindromul Reiter este o reacţie imună la infecţia cu C. trachomatis sau cu o enterobacterie (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylo- bacter) şi se manifestă prin uretrită,conjunctivită şi oligoartrită. Bărbaţii HLA -B27 +, cu vârste între 20- 40 ani au cel mai mare risc de dezvoltare al sindromului Reiter.

La nou-născuţi şi copiii mici, infecţiile cu C. trachomatis sunt localizate în special la nivelul ochi- lor (conjunctivita cu incluzii) şi aparatul respirator (pneumonia afebrilă a nou-născutului). Conjunctivita apare după o incubaţie de 5-14 zile şi este mucopurulentă, cu edem, eritem , pseudomembrane. Pneu- monia nou-născutului are o incubaţie de 4-12 săptămâni, fiind caracterizată de afebrilitate, tuse, tahi- pnee, raluri la auscultaţie şi poate determina afecţiuni obstructive respiratorii cronice sau recidivante.

46

La copii mai mari (până la adolescenţă), infecţiile cu C. trachomatis se pot situa la nivelul tractu- lui genital, rectului şi colonului, fără să existe însă un abuz sexual asupra lor, transmiterea infecţiei fiind perinatală.

La femeia gravidă, complicaţiile infecţiei cu C. trachomatis sunt avortul, ruptura prematură de membrane, naşterea prematură, greutatea mică a fătului la naştere (small for date), moartea nou- năs- cutului.

Screening-ul populaţiei tinere pentru detecţia unei infectii cu C. trachomatis este foarte impor- tant în vederea diagnosticării la timp a acestei infecţii, asimptomatice în majoritatea cazurilor care, în absenţa unui tratament adecvat, se poate croniciza.

Date epidemiologice

Gazda şi rezervorul sunt omul .Transmiterea infecţiilor genitale se face pe cale sexuală, iar a ce- lor conjunctivale se face prin contact direct cu fluide contaminate. Rata transmiterii nu este foarte bine cunoscută, până la 68% de la bărbaţi la femei conform unor statistici (National Network of STD/HIV pre- vention training center, USA). Prevalenţa coinfecţiei partenerilor este ridicată (până la 50%), iar reinfec- ţia este frecventă atât la bărbaţi cât şi la femei. Rezervoarele asimptomatice sunt frecvente. Perioada de incubaţie este de 7-14 zile pentru infecţiile genitale, 5-12 zile pentru conjunctivita nou-născutului, 6-19 zile pentru conjunctivita adultului, 3-30 zile pentru LGV, 5-12 zile pentru trahom.

Factorii de risc sunt reprezentaţi în principal de partenerii sexuali multipli, absenţa mijloacelor contraceptive locale (prezervative, membrane). Cel mai important factor de predicţie a riscului rămâne însă vârsta: cele mai frecvente cazuri de infecţie cu C. trachomatis se întâlnesc la persoane cu vârste cu- prinse între 15-19 ani şi 20-24 ani. Persoanele cu risc crescut sunt cele active sexual, adolescenţii, gravi- dele, recruţii din armată, persoanele încarcerate şi cele care au mai avut în antecedente o infecţie cu CT.

Diagnostic de laborator

Diagnosticul infecţiei cu Chlamydia trachomatis se bazează exclusiv pe datele de laborator. De la prima evidenţiere a C. trachomatis pe un frotiu colorat Giemsa în anul 1907 de către Halberstaedter şi von Prowazek, tehnicile de detecţie s-au perfecţionat continuu. În prezent, testele de amplificare a acizi- lor nucleici (NAAT) sunt considerate „standardul de aur”pentru diagnosticul infecţiilor cu C. trachomatis.

Recoltarea probelor

Probele genitale se recoltează din endocol la femei şi din uretră la bărbaţi, cu tampoane din bumbac cu tijă din dacron, polistiren, metal (nu din lemn). Pentru probele conjunctivale se utilizează acelaşi tip de tampoane. Urina se recoltează (10-15mL) la cel puţin o oră (preferabil 2) de la ultima micţiune, în recipiente sterile.

47

Păstrarea şi transportul probelor recoltate se face la 2-25 C pe o durată de timp cât mai redusă, numărul de zile fiind indicat de producătorul trusei de diagnostic.

Metode de testare

1.Coloraţia Gram nu se utilizează pentru diagnosticul infecţiei cu C. trachomatis deoarece cor- pusculii elementari (CE) care sunt Gram negativi nu reţin colorantul şi, de asemenea, nu există criterii bi- ne definite pentru a diagnostica etiologic o cervicită mucopurulentă. Un frotiu Gram poate orienta diag-

nosticul spre o uretrită cu C. trachomatis la bărbaţi, dacă se observă 5 PMN/câmp şi nu se văd diplococi Gram negativi intracelulari (Neisseria gonorrhoeae), frotiu specific pentru o uretrită negonococică.La fe- mei, nu există criterii bine definite pentru un diagnostic de cervicită mucopurulentă.

2.Cultura asociată cu coloraţie Giemsa sau imunofluorescenţă (IF). Cultivarea clamydiilor este o tehnica laborioasă, scumpă, care necesită mână de lucru experimentată. Transportul probelor trebuie să se facă rapid la laborator (în max. 48 ore). Refrigerarea probelor scade viabilitatea chlamydiilor. Re- coltarea trebuie să asigure un număr suficient de mare de celule pentru un rezultat optim. Un avantaj este, însă, posibilitatea efectuării şi a altor teste din aceeaşi probă. Evidenţierea corpusculilor elementari din cultură se poate face fie prin coloraţie Giemsa, fie prin imunofluorescenţă directă.

Specificitatea metodei este de 100%, dar sensibilitatea este de 55-90%.

Metoda este recomandată de CDC Atlanta pentru diagnostic în cazurile medico-legale, de abuz sexual şi poate detecta între 10 şi 100 CE.

3.Teste de detecţie a antigenului

Testele imunoenzimatice (EIA) detectează antigenul de tip lipopolizaharidic (LPS) din corpusculii elementari (CE). Sunt teste utilizabile cu bune rezultate inclusiv pentru probe care conţin un număr redus de CE. Sensibilitatea tehnicii este de 50-60%, specificitatea fiind însă mai crescută: 90- 97%. Probele biologice pentru care se poate lucra un asemenea test sunt uretrale, cervicale şi conjunc- tivale. Este o tehnică mai puţin costisitoare decât cultura, care nu necesită performanţe tehnice deose- bite din partea operatorului. Cu ajutorul acestui test se pot detecta între 1.000-10.000 CE/probă. Dez- avantajul acestei tehnici constă în faptul că necesită teste de confirmare: ex. testele de blocare cu anti- corpi monoclonali, aplicabile probelor pozitive, prin care se elimină reacţiile încrucişate cu alte specii de C. trachomatis.

Imunofluorescenţa (IF) directă detectează antigenul specific de gen (LPS) sau specific de specie (MOMP-major outer membrane protein), vizualizând CE, care sunt marcaţi cu fluoresceină. IF di- rectă este un test care se utilizează pentru confirmarea altor teste (de ex.EIA). Probele biologice pe care se lucrează testul sunt recoltate din uretră, col uterin, rect sau conjunctivă. Prin aceasta tehnică se

48

pot detecta între 1.000–10.000 CE/probă. Dezavantajul acestei tehnici ţine de implicarea mai mare a factorului subiectiv în citirea rezultatelor: este un test care trebuie efectuat de tehnicieni cu experien- ţă. Avantajul acestui test constă în posibilitatea păstrării lamei cu proba uscată şi fixată, la temperatura ambiantă, timp de maximum 7 zile de la recoltare. Sensibilitatea şi specificitatea testului sunt compara- bile cu cele ale testelor EIA: 50-75% sensibilitate şi 90-97% specificitate.

Testele de hibridizare a acizilor nucleici (DNA Probe) detectează acizii nucleici specifici pentru Chlamydia. Nivelul de detecţie este cuprins între 1.000-10.000 CE/probă. Sunt teste cu perfor- manţe de specificitate şi sensibilitate asemănătoare cu cele ale EIA.

Testele de amplificare a acizilor nucleici (NAAT-nucleic acid amplification test) vizează

genele prezente în mai multe copii, cum sunt genele din plasmidul criptic al chlamydiilor.Testele NAAT au specificitate mai mare decât alte teste, atât pentru femei, cât şi pentru bărbaţi, dar probabilitatea unor rezultate fals-pozitive într-o populaţie cu prevalenţa scăzută a infecţiei chlamydiene este mare. Nivelul de detecţie este situat între 1-10 CE/probă. Sensibilitatea acestor teste este mai mare, de ase- menea, decât a culturii şi a testelor de detecţie a antigenelor. Aceste teste au performanţe mai crescu- te atât pentru probele genitale cât şi pentru urină: specificitatea este > 90%, iar sensibilitatea >99%. Avantajele acestor teste sunt că pot detecta chiar şi numai o singură copie a genei ţintă, se pot lucra pe probe recoltate neinvaziv şi nu necesită alte teste de confirmare. Dezavantajele ţin de costul relativ ri- dicat al echipamentelor şi de posibilitatea contaminării probelor.

4.Serologia este lipsită de valoare pentru infecţiile necomplicate cu C. trachomatis, dar LGV are

o importanţă mai crescută: astfel un titru 64 indică o probabilitate crescută de infecţie,iar un titru < 32 elimină posibilitatea unei astfel de infecţii. Diagnosticul serologic al infecţiilor cu C. trachomatis nu este recomandat deoarece răspunsul în anticorpi poate fi slab sau absent, pot exista reacţii încrucişate cu al- te specii de Chlamydia,iar anticorpii persistă şi în absenţa infecţiei, după terminarea tratamentului.

5.Testele rapide nu sunt recomandate pentru diagnosticul infecţiilor cu C.trachomatis datorită sensibilităţii scăzute.

Prevenţia infecţiilor cu Chlamydia trachomatis

Organismele internaţionale care se ocupă de studiul, supravegherea şi controlul bolilor cu trans- mitere sexuală recomandă screening-ul pentru depistarea infecţiilor cu C. trachomatis în scopul preveni- rii sindromului pelvic inflamator la femei, a complicaţiilor la ambele sexe şi pentru reducerea consecinţe- lor negative la nivel socio-economic.

49

Recomandările pentru screening, în cazul femeilor, sunt următoarele:

Efectuarea testelor de screening anual la toate femeile active sexual cu vârsta 25 ani şi la toate cele peste 25 ani cu risc crescut. Dacă sunt întrunite condiţiile menţionate pentru screening, se poate efectua unul din următoarele teste:

- teste NAAT din probă endocervicală/urină;

-hibridizare de acizi nucleici din proba endocervicală; -EIA sau DFA din proba endocervicală;

-cultură din proba endocervicală.

Screening-ul infecţiilor uretrale cu C. trachomatis la bărbaţi

Screening-ul de rutină al infecţiilor uretrale cu C. trachomatis la bărbaţii activi sexual din popula- ţia generală nu şi-a dovedit utilitatea, de aceea se recomandă efectuarea testelor de screening în centre cu prevalenţa crescută a infecţiilor cu C. trachomatis (unităţi corecţionale, clinici de BTS), pe probe de urină recoltate din primul jet, la cel puţin o oră de la ultima micţiune. CDC Atlanta recomandă screening- ul anual al bărbaţilor care întretin relaţii homosexuale.Testele recomandate sunt de tip NAAT din proba de urină. Un avantaj al testului NAAT este că se pot folosi pool-uri de urini pentru screening.

Teste suplimentare utilizate dupa un test pozitiv de screening

Principii generale

Toate testele pozitive de screening ar trebui considerate dovezi prezumtive ale infecţiei, iar pacienţii trebuie sfătuiţi să urmeze un tratament corespunzator, deoarece un test suplimentar ar pu- tea da un rezultat fals-negativ.

În situaţia unui test de screening pozitiv se recomandă una din următoarele măsuri:

-testarea unei a doua probe printr-un test diferit;

-testarea probei originale printr-un test diferit;

-repetarea testului original pe proba originală folosind anticorpi de blocare;

-repetarea testului original pe proba originală.

Teste suplimentare

În cazul unui test de screening non-NAAT pozitiv se indică unul din următoarele teste:

-cultură cu coloraţie anti-MOMP specifică pentru C. trachomatis;

-test cu anticorpi de blocare;

-test NAAT.

În cazul unui test de screening NAAT pozitiv, confirmarea ar trebui să se faca numai dacă prevalenţa în populaţie a infecţiei cu C. trachomatis este < 2%. Testul recomandat este un alt NAAT.

50

În ceea ce priveşte testele NAAT, considerate cele mai performante până în acest moment pentru diagnosticul C. trachomatis, s-a dovedit că pot exista situaţii în care infecţiile cu C. trachoma- tis să nu fie detectate, aşa cum s-a întamplat cu noua variantă de C. trachomatis, descoperită în Sue- dia (nvCT), la care regiunea din plasmidul criptic, ţintă a unui test NAAT, este absentă (deleţie cro- mozomială), astfel încât pacienţii infectaţi cu această tulpină au avut rezultate fals-negative la testul NAAT respectiv.

În privinţa femeilor gravide , CDC recomandă screening-ul la debutul sarcinii (prima vizită prenatală), dar şi în trimestrul III de sarcină pentru femeile sub 25 ani sau care au risc crescut.

La gravide, infecţia cu C. trachomatis poate declanşa ruptură prematură de membrane, pierderea sarcinii, naştere prematură, greutate mica a fătului la naştere (small for date), mortalitate infantilă crescută.

DATE OBŢINUTE DIN PROIECT

Materiale şi metode

În cadrul acestui studiu au fost selectate pentru a fi testate, în scopul decelării unei eventuale infecţii cu C. trachomatis, 261 gravide cu vârste cuprinse între 15 şi 44 ani. În perioada martie 2007 - mai 2008 au fost testate 285 seruri recoltate de la 261 gravide pentru determinarea prezenţei anticorpilor de tip IgA, IgM şi IgG, ca markeri ai răspunsului imun la o eventuală infecţie cu C. trachomatis. Din totalul de 285 seruri recoltate de la gravide, 237 au fost seruri unice, iar 24 au fost probe duble. Serurile care au constituit proba a doua au fost în număr prea mic pentru ca rezultatele să poată fi prelucrate şi să aibe o semnificaţie din punct de vedere statistic.

De asemenea, din totalul celor 261 gravide, 112 au fost testate pentru determinarea prezenţei antigenului C. trachomatis în probe recoltate din colul uterin (endocol). Gravidele testate pentru detec- tarea de antigen au fost, în principal, cele cu serologie pozitivă (99 din 261gravide).

Testarea probelor genitale şi serurilor s-a efectuat prin tehnica ELISA, utilizând trusele:

-Sero CT (Savion Diagnostics) pentru anticorpii IgA şi IgG;

-BAG Chlamydia trachomatis EIA, care a fost utilizată împreună cu trusa BAG sorb antihuman IgG pentru anticorpii IgM;

-MicroTrak II Chlamydia EIA (Trinity Biotech), care permite o determinare calitativă a C. trachomatis, pentru probele genitale.

Recoltarea probelor din endocol s-a efectuat cu recoltoare furnizate de firma Trinity Biotech (MicroTrak II Chlamydia EIA Specimen collection kits).

51

Rezultate

Rezultatele testărilor efectuate în perioada martie 2007- mai 2008 sunt sintetizate în Tabelele II

şi III, în care se poate observa şi repartiţia pe grupe de vârstă a gravidelor:

Tabelul II. Seroprevalenţa anticorpilor anti-C. trachomatis pe probe unice de ser, pe un lot de 261 gravide

			Rezultate pozitive
	Grupa de vârstă	Număr paciente testate ser 1	ELISA IgA	ELISA IgM	ELISA IgG
			Ser 1	Ser 1	Ser 1
	15-19 ani	5	1	1	1
	20-24 ani	31	4	7	5
	25-29 ani	99	11	14	13
	30-34 ani	84	11	14	10
	35-39 ani	36	6	7	6
	40-44 ani	6	2	1	0
	Total	261	35	44	35

Anticorpii anti-C. trachomatis s-au evidentiat la 38% din gravide (99 din totalul de 261 testate).

Tabelul III. Repartizarea pe grupe de vârstă a probelor recoltate din colul uterin de la 112 gravide.

	Grupa de vârstă	Număr de paciente testate numai pentru	Număr rezultate
		antigen Chlamydia trachomatis	pozitive
	15-19 ani	1	0
	20-24 ani	15	0
	25-29 ani	47	0
	30-34 ani	31	0
	35-39 ani	15	0
	40-44 ani	3	0
	Total	112	0

Toate cele 112 gravide testate pentru detectarea de antigen C. trachomatis au fost negative.

Discuţii şi concluzii

Diagnosticul de certitudine al infecţiilor genitale cu C. trachomatis se bazează exclusiv pe investi- gaţiile de laborator. Testele de laborator utilizate au sensibilitate şi specificitate variabile, unele din cele mai performante în acest sens fiind testele de amplificare ale acizilor nucleici (NAAT) efectuate pe probe recoltate la femei din endocol (specificitate 98-99%, sensibilitate 90-98%). Testele EIA au o sensibilitate mai redusă (sensibilitate 70-95%, specificitate 90-97%), necesitând un test suplimentar de confirmare pentru rezultatele pozitive, dar au avantajul unor costuri mai mici.

În urma analizarii rezultatelor obţinute, o primă observaţie care se evidentiază este aceea că dintre femeile gravide care s-au adresat medicului, cele cu vârste cuprinse între 25-29 şi 30-34 ani sunt cele mai numeroase, fapt de altfel previzibil, deoarece se pare că femeile care au sarcini la aceste vârste sunt mai preocupate de propria stare de sănătate şi, implicit, de cea a fătului.

52

Se remarcă, de asemenea, o disociere între rezultatelor testărilor serologice şi cele obţinute prin testările probelor genitale: în timp ce serologia este pozitivă pentru aprox 38% din femeile testate, în probele recoltate din endocol de la aceleaşi persoane prezenţa antigenului C. trachomatis nu a fost detectată. Această situaţie poate avea câteva explicaţii:

-explicaţie ar putea fi legată de persistenţa anticorpilor în absenţa infecţiei (după dispariţia antigenului în urma unui tratament cu antibiotic instituit fie pentru o infecţie cu C. trachomatis în antecedente, fie pentru o boală infecţioasă de altă etiologie);

-altă posibilă explicaţie (care nu poate fi neglijată) este legată de existenţa unor reacţii încrucişate între C. trachomatis şi alte specii de chlamydii.

De altfel, datele din literatura de specialitate au demonstrat că testarea serologică are o valoare limitată pentru diagnosticul unor eventuale infecţii cu C. trachomatis. Anticorpii de tip IgA şi IgG nu pot nici confirma şi nici infirma un diagnostic de infecţie genitală curentă cu C. trachomatis. De asemenea, nici în privinţa anticorpilor IgA nu sunt date suficiente pentru a putea afirma existenţa unei legături sem- nificative între prezenţa acestora în ser şi o infecţie genitală cronică cu C. trachomatis. Infecţiile genitale de suprafaţă, cum sunt şi cele produse de C. trachomatis la nivelul colului uterin, (localizarea este în epi- teliul columnar al endocolului), produc în general titruri mici de anticorpi.

Semnificaţia serologiei pozitive la femei este legată de prezenţa unor infecţii profunde ale apara- tului genital (ex.: salpingite, endometrite, sindrom pelvic inflamator), în care antigenul nu mai poate fi detectat la poarta de intrare (colul uterin). În aceste situaţii, manifestările clinice şi rezultatele investiga- ţiilor paraclinice şi de laborator specifice completează diagnosticul serologic.

De menţionat că testarea nivelului anticorpilor trebuie efectuată în dinamică pentru toate cele 3 clase de imunoglobuline (IgA, IgM, IgG), ceea ce în cadrul studiului nostru s-a efectuat doar pentru 24 de gravide. Valoarea diagnostică a testelor serologice creşte prin asocierea cu testarea prezenţei antigenului în probele recoltate din colul uterin.

În concluzie, screening-ul gravidelor pentru a depista o infecţie genitală cu C. trachomatis trebu- ie efectuat prin testarea probelor recoltate din endocol, iar tratamentul ar trebui instituit doar pentru cele antigen-pozitive.

53

Bibliografie

1.Karin DE Everett. Chlamydiae. Encyclopedia of Life Sciences, 2002.

2.Murray et al. Medical Microbiology, 3rd Ed., Chapter 44, 2006.

3.S. A. Morré. A multidisciplinary approach to the study of Chlamydia trachomatis infections -Female urogenital and male anorectal infections, PhD thesis

4. Margaret R. Hammerschlag Chlamydia trachomatis, Infectious Disease: Congenital and Perinatal Infectious : A Concise Guide to Diagnosis Ed. by : C. Hutto, Humana Press Inc., Totowa, NJ

5.Marita JW van de Laar1, Servaas A Morré2,3,Chlamydia: a major challenge for public health. Euro Surveill 2007;12(10)

6.I Velicko (inga.velicko@smi.ki.se)1, S Kühlmann-Berenzon1,2, A Blaxhult1Reasons for the sharp increase of genital chlamydia infections reported in the first months of 2007 in Sweden. Euro Surveill 2007;12(10)

7.SA Morré (samorretravel@yahoo.co.uk)1,2,3, A Catsburg4, M de Boer5, J Spaargaren6, HJC de Vries7,8, J Schirm9, PHM Savelkoul4, J van Steenbergen5*, C Swaan5Monitoring the potential introduction of the Swedish Chlamydia trachomatis variant (swCT) in the Netherlands. Euro Surveill 2007;12(10)

8.EJ Savage (Emma.Savage@HPA.org.uk)1, CA Ison1, MJW van de Laar2 and the ESSTI network*Results of a Europe-wide investigation to assess the presence of a new variant of Chlamydia trachomatis. Euro Surveill 2007;12(10

9.Euro Surveill Editorial team (eurosurveillance@ecdc.europa.eu), Sexual networks and the chlamydia epidemic - Meeting report. Eurosurveillance editorial office2007;12(10).

54

HEPATITELE VIRALE

Hepatitele sunt, în general, definite ca boli inflamatorii care au ca ţintă primară ficatul, determi- nând liza hepatocitară, urmată de creşterea transaminazelor serice. Agenţii etiologici pot fi de natură to- xică (medicamente, acetaminofenoli, alcool, alte substanţe chimice), imunologică (hepatite autoimune) dar cea mai frecventă cauză este reprezentată de virusuri. Virusurile hepatitice provin din familii diferite producând infecţii prin mecanisme etiopatogenice variate şi manifestări clinice caracterizate prin varia- bilitate. În sarcină, diagnosticul diferenţial pentru hepatite include şi alte virusuri cu afinitate pentru celula hepatică, cum ar fi: virusul citomegalic, virusul Epstein-Barr.

În acest capitol, vom prezenta informaţii de bază privind cele 5 virusuri hepatitice majore: simptomatologie, algoritm de diagnostic şi atitudine medicală (management) în perioada perinatală.

În lume, au fost identificate şi clasificate 5 virusuri hepatitice majore: A, B, C, D, E şi 2 entităţi vi- rale noi VHG şi F. Virusul VHG – C, descris în 1995, a fost încadrat in familia Flaviviridae, având transmite- re parenterală, iar virusul F este un virus ADN cu transmitere digestivă (Tabelul IV).

Tabelul IV. Caracteristicile principale ale celor mai frecvente virusuri hepatitice

	VHA	VHB	VHD	VHC	VHE
Genom	ARN	ADN	ARN defectiv	ARN	ARN
Familie	Picornaviridae	Hepadnaviridae	Viroid	Flaviviridae	Caliciviridae
Inveliş	-	AgHBs	AgHBs	+	-
Mecanism de	citotoxic	imunologic	citotoxic	citotoxic şi	Citotoxic
afectare hepatică				imunologic
Transmitere	fecal-orală	parenterală/	parenterală/	parenterală/	fecal-orală
		sexuală	sexuală	sexuală
				nedovedită
Transmitere	-	++ (da)	nu	+/ - (da)	-
perinatală (verticală)
Infecţiozitate acută/	acută	acută/cronică	acută/cronică	acută/cronică	acută
cronică
Grad de afectare a	moderat	moderat	nu	moderat	mare
gravidei

55

VIRUSUL HEPATITIC A (VHA)

Este membru al familiei Picornaviridae, cu rezervor exclusiv uman; rezistent în mediul exterior, este un virus ARN monocatenar, cu sens pozitiv (translatat direct în proteine), cu un diametru de 30nm. ARN-ul virusului hepatitic A are 7.500 nucleotide şi este translatat într-o singura poliproteina care este clivată de propria protează în proteine virale individuale.

Calea de transmitere este orală (prin excremente infectate) sau prin intermediul „mâinilor murdare”. Virusul poate fi găsit în ape contaminate. Bolnavul este contagios prin eliminarea virusului în materiile fecale o săptămână înainte şi 1-2 săptămâni după apariţia icterului.

VHA este observat în principal în zonele endemice, unde condiţiile de igienă sunt precare, având

oprevalenţă foarte scăzută în zonele cu populaţie cu status socio-economic ridicat. În zonele înalt ende- mice hepatita cu virus A afectează în general copiii şi tineriii, la care îmbracă forme uşoare, care evo- luează cu vârfuri epidemice, în special toamna şi iarna. În zonele cu prevalenţă mare, majoritatea popu- laţiei este expusă şi dezvoltă imunitate pentru virus la vârstă tânară.

În ţările dezvoltate, hepatita cu virus A apare la adulţi şi vârstnici, cu forme clinice severe. Majo- ritatea cazurilor apar la persoane care trăiesc sau călătoresc în zone endemice.

Imunitatea după hepatita A este solidă, specifică şi durează toată viaţa.

Tabloul clinic

Perioada de incubaţie este de 15–45 zile, cu o fază preicterică de 7–14 zile, în care excreţia viru- sului în fecale este crescută. VHA continuă să fie eliminat în materiile fecale încă 7 zile după vârful bolii (apariţia icterului). Simptomele infecţiei acute cu VHA pot fi încadrate în următoarele sindroame:

-pseudogripal – febră, astenie fizică, dureri musculare;

-dispeptic – inapetenţă, greţuri, vărsături, dureri în hipocondrul drept şi epigastru;

-neuroasteniform – somnolenţă; astenie fizică.

La sfârşitul perioadei preicterice apar urini hipercrome şi scaune decolorate (acolice), cu creşte- rea alaninaminotransferazei. Perioada icterică durează 1–3 săptămâni, evoluând cu ameliorarea simpto- matologiei. Clinic, se decelează hepatomegalie moale şi sensibilă, însoţită uneori de splenomegalie. Unii pacienţi pot evolua asimptomatic. În general, simptomatologia este mai puţin manifestă la copii decât la adulţi. VHA poate evolua fulminant cu insuficienţă hepatică în 1% din cazuri, fără să se cronicizeze.

Infecţia în timpul sarcinii şi transmiterea verticală

În timpul sarcinii poate apărea o infecţie acută cu VHA; evoluţia bolii fiind similară cu forma obiş- nuită de la adult. Graviditatea nu reprezintă un risc major de insuficienţă hepatică fulminantă în compa- raţie cu populaţia generală.

56

Transmiterea verticală. VHA traversează placenta, dar infecţia intrauterină nu a fost demonstra- tă ca fiind clinic semnificativă. Există risc de infectare a copilului postnatal, prin contactul cu mama ex- cretoare de virus. Laptele matern nu reprezintă o cale de transmitere a VHA. Evaluarea prenatală tre- buie să includă anamneza şi examenul fizic pentru a decela orice factor de risc sau manifestări simpto- matice de HAV. Evaluarea postnatală include elemente de rutină în examenul nou-născutului. Icterul poate fi observat curând după naştere, dar el se poate datora şi altor cauze. Insuficienţa hepatică la nou- născut este foarte rară.

Diagnosticul de laborator are 2 etape:

-Diagnosticul de infecţie acută hepatică, etapă bazată pe evidenţierea sindromului de citoliză hepatică, în care enzimele alaninaminotranferaza şi aspartataminotranferaza se încadrează la valori mari, cuprinse între 200–2.000 UI/L în majoritatea cazurilor. Nivelurile foarte ridica- te ale transaminazelor pot indica insuficienţa hepatică acută care necesită atenţie deosebită.

-Diagnosticul etiologic de hepatită acută virală A este serologic şi constă în evidenţierea pre- zenţei anticorpilor anti-VHA de tip IgM, care persistă câteva luni după perioada simptoma- tică a bolii. Anticorpii anti-VHA de tip IgG apar la 10–12 săptămâni după contactul infectant

şi persistă toată viaţa, semnificand trecerea prin infecţie cu virus hepatitic A.

Evoluţia este întotdeauna favorabilă, către vindecare, fără cronicizare sau risc de malignizare. Tratamentul este simptomatic.

Profilaxia VHA se face prin vaccinare cu VHA (Havrix) recomandat tinerilor şi adulţilor neimuni- zaţi. Administrarea vaccinului este importantă la gravidele care călătoresc în zone endemice.

VIRUSUL HEPATITIC B (VHB)

Face parte din familia Hepadnaviridae. Este un virus ADN de talie mare, cu un cromozom circu- lar. ADN viral conduce la sintetizarea proteinelor virale.

Proteinele majore prezente în infecţia cu VHB sunt:

-AgHBs este antigenul de suprafaţă al virusului care se găseşte în sânge;

-AgHBc este alcătuit din subunităţi de proteine care formează genomul central („genomic core”) al întregului virus, găsindu-se în hepatocitele infectate;

-AgHBe este o forma trunchiată a proteinei din genomul central, care se pare că are rol în semnalarea replicării virale. Atât AgHBc, cât şi AgHBe sunt forme diferite ale aceleiaşi poli- proteine virale.

57

Infecţia cu VHB apare numai la oameni şi se transmite de la o persoană la alta parenteral sau pe cale sexuală,precum şi pe verticală de la mamă la făt. Răspândirea VHB pe glob reprezintă o problemă majoră de sănătate publică. Se estimează că în lume există 400 de milioane de oameni purtători ai aces- tui virus, cu o prevalenţă în Africa şi Asia mai mare de 8%. În România, prevalenţa purtătorilor de AgHbs este de 5,6%. În ţările cu endemicitate mare, căile importante de transmitere a VHB sunt cea materno- fetală (în timpul naşterii) şi transmiterea orizontală între copiii mici. În ţările cu endemicitate medie şi mică, sunt afectati în special adulţii, deoarece predomină transmiterea sexuală şi parenterală.

Tablou clinic

Incubaţia variază între 45–180 de zile. Infecţia acută cu VHB este în 70–80% din cazuri asimpto- matică şi anicterică. Simptomatologia care apare la 20–30% dintre pacienţi include: febră, icter, stare de rău şi dureri abdominale asemănătoare cu hepatita acută cu VHA. VHB poate produce şi manifestări extrahepatice caracteristice ca: erupţie cutanată (sindrom Gianotti–Crosti), cunoscută şi ca acrodermia papulară a copilăriei şi glomerulonefrită acută. Simptomele apar după pătrunderea AgHBs în curentul sanguin.

Aproximativ 90% dintre pacienţii cu infecţie acută VHB ajung la rezoluţia infecţiei. Un foarte mic procent dintre pacienţi dezvoltă forma fulminantă cu insuficienţă hepatică acută, comă şi exitus (> 80%). Între 5–10% dintre pacienţi dezvoltă starea de purtător cronic, la care virusul rămâne activ la nivel scă- zut. Purtătorii cronici reprezintă cel mai mare risc pentru ciroză şi carcinom hepatocelular. Pacienţii cu hepatită cronică B pot prezenta concomitent glomerulonefrită secundară datorată depunerii de complexe imune. Purtătorii de VHB reprezintă un important rezervor de transmitere a virusului.

Infecţia în timpul sarcinii

Infecţia acută cu VHB la gravide nu evoluează mai sever decât se observă în populaţia generală. Portajul cronic de virus în sarcină nu determină forme complicate, excepţie făcând prezenţa insuficienţei hepatice acute. Infecţia cu VHB este importantă în timpul sarcinii pentru riscul semnificativ de transmite- re la copii. Dacă mama are hepatita acută cu VHB sau este purtător cronic, riscul pentru copil este nu nu- mai să ajungă infectat dar chiar să devină purtător cronic de virus.

Hepatita acută cu virus B apărută în sarcină are o evoluţie benignă şi autolimitantă. Atunci când intervine în trimestrul al treilea de sarcină poate induce un sindrom colestatic important. În ţările slab dezvoltate, hepatita acută cu VHB la gravide poate produce forme severe datorate probabil malnutriţiei şi nu agentului etiologic. Sarcina nu reprezintă un factor de risc pentru evoluţia spre portajul cronic sau forma cronică a hepatitei cu virus B matern. În infecţia hepatitică acută la gravide, riscul de transmitere materno-fetală al VHB variază în funcţie de vârsta sarcinii la care a debutat boala:

58

-primul trimestru: risc 0%;

-al doilea trimestru: risc 20%;

-al treilea trimestru: risc 80%.

Căile de transmitere a VHB de la mamă la copil intervin în majoritatea cazurilor în timpul naşterii (travaliu şi expulzie), ca urmare a contactului sângelui fetal cu sângele şi excreţiile infectate ale mamei (microtransfuzii materno-fetale).

Există un procent mic de cazuri (5–15%) în care fătul este infectat in utero, ca urmare a pasajului transplacentar al virusului, situaţie întâlnită în ultimul trimestru de sarcină. În mod normal, VHB, din cau- za taliei mari, traversează cu dificultate bariera placentară. De asemenea, este posibilă contaminarea nou-născutului (n.n.) prin laptele matern, dar studiile recente au arătat că există o concentraţie redusă de virus în lapte şi salivă, deci alăptarea nu prezintă risc pentru copil. Se presupune că anticorpii materni sunt transmişi în cantitate suficientă prin lapte pentru a neutraliza orice virus prezent.

Implicaţiile hepatitei acute virale B asupra evoluţiei naşterii

- apariţia infecţiei acute în primul şi al doilea trimestru de sarcină nu creşte procentul de avor- turi spontane sau malformaţii congenitale, de aceea nu se recomandă întreruperea sarcinii; - infecţia acută cu debut în al treilea trimestru de sarcină creşte riscul naşterii premature esti- mat la aproximativ 20%. Gravidele cu infecţie acută cu VHB în ultimul trimestru de sarcină

pot prezenta hemoragii importante intra- şi postpartum care impun monitorizarea atentă. Principalul risc al hepatitei acute cu virus B în sarcină este transmiterea infecţiei la copil în timpul

naşterii. Evoluţia hepatitei acute este legată de calitatea şi intensitatea răspunsului imun al gazdei – dacă acest răspuns este adecvat, apare vindecarea în 85% dintre cazuri. Un răspuns imun slab şi neadecvat, face ca persistenţa şi replicarea VHB să se faca timp îndelungat, ducând la cronicizare – stare de purtător de virus B (prezenţa AgHBs peste 6 luni de la convalescenţă).

Implicaţiile stării de purtător cronic de VHB în sarcină

Sunt importante pentru transmiterea virusului la nou-născut. Gravidele purtătoare cronic de vi- rus cu replicare virală activă prezintă cel mai mare risc de transmitere pe verticală a infecţiei.

Diagnostic de laborator

Sunt absolut necesare:

-determinarea valorilor transaminazelor care, în citoliza hepatică, prezintă creşteri moderate comparativ cu infecţia cu VHA;

-diagnosticul etiologic, care constă în evidenţierea markerilor serologici specifici VHB:

59

Tabelul VI. Prezenţa markerilor hepatitici B în funcţie de formele clinice ale hepatitei de tip B

	Stadiul	AgHBs	Anti-HBs	Anti-HBc	Anti-HBc	AgHBe	Anti-HBe
	infecţiei			IgG	IgM
	Perioada de
	incubaţie, la
	sfârşit	+	-	-	-	+/-	-
	Hepatita acută/
	purtător
	persistent	+	-	+	+	+	-
	Infecţie acută
	AgHBs-
	negativă	-	-	-	+	-	-
	Recuperare cu
	pierderea anti-
	HBs	-	-	+	-	-	-
	Purtător
	sănătos de
	AgHBs	+	-	+++	+/-	-	+
	Hepatită
	cronică,
	purtător	+	-	+++	+/-	+	-
	persistent
	Infecţie VHB în	-	++	++	+/-	-	+
	trecutul recent
	Infecţie VHB în
	trecutul
	îndepărtat	-	+/-	+/-	-	-	-
	Vaccinare
	recentă/
	expunere
	repetată la Ag	-	++	-	-	-	-
	fără infecţie/
	recuperare
	după infecţie
	cu pierderea
	anti-HBc

61

Algoritm de testare pentru VHB

În România, se cer analize de laborator pentru hepatita cu virus B la toate gravidele. AgHBs este markerul atât pentru infecţia acută, cât şi pentru infecţia cronica cu virus hepatitic B. Testarea AgHBs se va face în fiecare trimestru, existând risc de infecţie hepatitică acută – perioada de incubaţie fiind cuprinsă între 30–90 de zile.

În hepatita acută, riscul de a transmite VHB creşte odată cu trimestrul de sarcină:

-primul trimestru: risc scăzut de transmitere fetală a virusului;

-al doilea trimestru: risc crescut de transmitere fetală (20%);

-al treilea trimestru: risc foarte crescut de transmitere fetală (80%).

La purtătorii cronici de AgHBs se va testa AgHBe – markerul specific pentru replicarea VHB.

-dacă AgHBe este pozitiv – replicare virală – risc de transmitere foarte crescut, estimat la cea mai înaltă rată (90%);

-dacă AgHBe este negativ – rata de transmitere fetală a virusului hepatitic este de aproximativ 40%.

Se recomandă la mamele purtătoare de AgHBs cu AgHBe negativ, analiza ADN-VHB pentru a monitoriza evoluţia sarcinii şi a naşterii. Mamele cu replicare virală activă a VHB prin detecţia AgHBe, fie a încărcării virale (ADN-VHB) şi a markerilor imunologici au cea mare incidenţă în transmiterea pe verticală a infecţiei. Totuşi, studiile efectuate la aceste mame infectate cu VHB au arătat că nu există risc de transmitere a virusului prin laptele matern.

De asemenea, la mamele la care nu se depistează prezenţa AgHBs şi a AcHBs în trimestrul I şi II de sarcină, se recomandă vaccinarea pentru hepatita B care asigură o protecţie antivirală atât pentru ele, cât şi pentru făt (anticorpii anti-HBs trec prin placentă).

Infecţia acută cu VHB în ultimul trimestru de sarcină impune monitorizarea atentă a gravidei de către medic în ceea ce priveşte:

-stabilirea căii de naştere în funcţie de fiecare caz în parte;

-monitorizarea nou-născutului, cu administrarea de imunoglobuline specifice anti-VHB (200UI) în primele 12 ore de la naştere, cu continuarea la 24 de ore a vaccinului pentru

hepatita virală B.

Nou-născuţii care au primit profilaxie trebuie testaţi la 6 luni pentru AgHBs şi anticorpii anti-HBs pentru a confirma dacă s-a dezvoltat statusul de purtător la copil sau a fost protejat împotriva infecţiei VHB. Dacă AgHBs este negativ şi anticorpii anti-HBs sunt prezenţi, copilul este considerat imun şi nu mai este necesară nici o investigaţie.

62

HEPATITA CU VIRUS B - ALGORITM DE DIAGNOSTIC ŞI RISCUL DE TRANSMITERE PE VERTICALĂ

AgHBs

	–	+
Trim I		AgHBe
		Trim II

vaccinare

–+

ADN-VHB

NEDETECTABILDETECTABIL

Risc = 0

Infecţie acută		Purtător cronic

Trim I

Trim II

Trim III

Trim I

Trim II

Trim III

Risc de

Risc de

Risc de

Risc de

Risc de

Risc de

transmitere

transmitere

transmitere

transmitere

transmitere

transmitere

moderat

crescut

moderat

moderat

moderat

scăzut

(20%)

(80%)

63

VIRUSUL HEPATITIC C (VHC)

Este un flavivirus reprezentând cauza majoră ce determină hepatita posttransfuzională nonA – nonB. Este un virus ARN monocatenar cu un genom de aproximativ 9.500 perechi de baze. El codifică o poliproteină de talie mare care se clivează în forme individuale de proteine virale. Virusul C este caracterizat printr-o mare variabilitate genetică, cu 6 genotipuri distincte şi numeroase subtipuri datorate regiunii hipervariabile a celor 2 proteine de membrană care adesea prezintă mutaţii. Până în prezent virusul C nu a putut fi cultivat, cimpanzeul reprezentând singurul model de animal de laborator care reproduce boala. În consecinţă, mecanismele de producere a infecţiei sunt încă puţin cunoscute. Se ştie că virusul are efect citopatogen, iar leziunile hepatice sunt mediate imunologic.

Principala cale de transmitere a virusului este cea parenterală, prin contact cu sângele infectat. Factorii de risc cei mai frecvent incriminaţi sunt:

-transfuziile cu sânge contaminat;

-administrarea intravenoasă de droguri;

-mai nou, transplantul de organe.

Contaminarea sexuală şi intrafamilială cu virus C este o forma ineficientă de transmitere care nu a putut fi dovedită în absenţa factorilor de risc.

Prevalenţa infecţiei VHC în Romania este de aproximativ 4% conform unor studii mai vechi. Genotipul frecvent întâlnit este 1b care produce leziuni hepatice severe – ciroză, carcinom hepatocelular

-şi răspunde greu la interferon.

Tablou clinic

VHC transmis parenteral prin sânge infectat se manifestă acut printr-o formă subclinică de hepa-

tită. De obicei, infecţia subclinică evoluează spre forma cronică de hepatită, care este asimptomatică. Când apar simptome, uneori la interval de câteva luni sau ani, se manifestă prin febră, oboseală sau icter. Pacienţii pot prezenta numai unul dintre simptome până în faza de ciroză.

Insuficienţa hepatică acută sau forma fulminantă în infecţia cu VHC este extrem de rară. Manifestările extrahepatice pot apare datorită depunerii de complexe imune şi includ crioglobu-

linemie, erupţie purpurică cronică a extremităţilor, porfirie cutanată (leziuni buloase ale pielii, cu ulcera- ţii pe zonele expuse la soare, însoţite de creşteri moderate ale transaminazelor şi niveluri crescute ale porfirinelor urinare).

Infecţia acută poate apare în timpul sarcinii, dar cel mai frecvent este întâlnită la gravide forma cronică de VHC sau existenţa cunoscută prenatală a infecţiei cronice hepatice. Nu s-a putut dovedi că infecţia cu virus C este mai severă în timpul sarcinii sau are o evoluţie mai rapidă spre ciroză.

64

Transmiterea verticală

Este posibilă, dar rata de transmitere este redusă în absenţa altor factori de risc. S-a constatat că mamele cu co-infecţie HIV au o rata de transmitere VHC mult mai mare, dar mecanismul prin care se întamplă acest lucru nu este cunoscut. În unele studii se menţionează că rata de transmitere VHC este de 20% în co-infecţia cu HIV. Modul de producere al naşterii nu influenţează rata de transmitere a virusului C de la mamele infectate, dar unele studii au indicat faptul că naşterea prin cezariană poate proteja fătul împotriva transmiterii VHC şi HIV la mamele cu co-infecţie.

Infecţia VHC la nou-născut este diferită de cea de la adult. Infecţia cronică cu VHC la nou-născut se întâlneşte (se produce) cu o frecvenţă mult mai mică decât la copilul mare şi adult. Există copii care la naştere au ARN-VHC detectabil, care dispare spontan după câteva luni. Până acum nu se cunoaşte explicaţia acetei observaţii. Studiile efectuate au arătat că există potenţial de transmitere virală prin laptele matern, dar frecvenţa acestor cazuri este foarte mică. La mamele infectate VHC, discuţiile despre beneficiile non-nutriţionale ale alăptării ar trebui să aibă loc înainte de recomandarea pentru sau împotriva alimentaţiei (naturale) la sân.

În România, testarea anti-VHC se face de rutină în perioada prenatală indiferent de anamneză. Examenul medical include atât palparea ficatului (dimensiuni, consistenţă), cât şi inspecţia pielii pentru manifestările extrahepatice ale infecţiei cu VHC.

Diagnosticul de laborator

Include testele funcţionale hepatice care dacă sunt modificate pot conduce la suspiciunea de infecţie VHC chiar în absenţa simptomelor. Pacienţii infectaţi cu HIV ar trebui testaţi şi pentru VHC datorită faptului că au aceiaşi factori de risc. Anticorpii anti-VHC apar la 4–6 săptămâni după faza acută. Dacă infecţia este acută se indică PCR pentru ARN-VHC în plasmă, care este detectabil precoce. Dacă mama are infecţie cronică cu VHC, se recomandă încărcarea virală care, dacă există la un nivel foarte crescut în plasmă, se poate corela cu transmiterea pe verticală a infecţiei.

În prezent, nu este stabilit un ghid de testare al nou-născutului provenit din mamă pozitivă VHC. Este util de testat încarcarea virală la nou-născut în primul an de viaţă, fiindcă anticorpii anti-VHC mater- ni pot fi prezenţi mai multe luni. Unele studii recomandă prima testare a nou-născutului la 1 lună – dacă rezultatul este nedetectabil, copilul este urmărit şi se repetă PCR pentru ARN-VHC la 6 luni şi la 1 an. Copiii infectaţi vor avea nivele crescute de ARN-VHC şi transaminaze crescute. Evaluările de laborator nu pot fi predictive pentru evoluţia infecţiei acute spre vindecare sau cronicizare. Infecţia acută se conside- ră vindecată la copil când ARN-VHC este nedetectabil. Dacă copilul prezintă valori detectabile ale ARN- VHC peste vârsta de 1 an, se consideră că infecţia cu virus C s-a cronicizat şi trebuie urmărit de specialist.

65

Rezultate EIA		Activităţi sugerate
Anti-HCV pozitivi	-	infecţia la un pacient cu test EIA pozitiv trebuie confirmată cu o determinare
		calitativă ARN-VHC;
	-	confirmarea nu este necesară la pacienţii cu dovezi de boala hepatică şi
		factori de risc evidenţi;
	-	testul de imunoblot (confirmare) se aplică persoanelor supuse screening-ului
		şi persoanelor cu EIA pozitiv;
	-	testul imunoblot pozitiv impune testarea cantitativă ARN-VHC.
Anti-HCV negativi	-	dacă testul EIA este negativ, se repetă la 30–45 zile de la prima determinare.

Algoritmul de diagnostic în perioada prenatală

Se recomandă testarea anti-VHC în fiecare trimestru de sarcină, având în vedere că apariţia anticorpilor se face la 4–6 săptămâni de la faza acută a infecţiei.

-Dacă anti-VHC sunt pozitivi, indiferent de trimestrul de sarcină, se indică încărcarea virală pentru ARN-VHC.

-Rezultatul nedetectabil pentru ARN-VHC este favorabil, rata transmiterii pe verticală fiind foarte mică; copilul poate fi alăptat.

-Rezultatul detectabil pentru ARN-VHC este nefavorabil fiindcă rata de transmitere pe verticală este mare, ceea ce impune monitorizarea foarte atentă a gravidei. În acest context, specialistul obstetrician trebuie să ia în calcul protecţia fătului, referindu-se atât la modalitatea de producere a naşterii, cât şi la modalitatea de alimentare a nou-născutului.

-Aceeaşi atitudine medicală pentru mamă şi pentru făt se recomandă şi în cazul co-infecţiei cu HIV. Totodată, se va monitoriza copilul prin testarea încărcării virale C la 1–6 luni şi 1 an pentru a observa dacă infecţia cu virus C se cronicizează sau se vindecă.